個人租房合同免費模板下載（優秀范文10篇）

合同是雙方或多方之間達成的協議，簽署合同能約束雙方共同履行義務、承擔責任。優秀的個人租房合同免費模板下載是什么樣的？下面給大家帶來個人租房合同免費模板下載，供大家參考。

個人租房合同免費模板下載篇1

出租方：______(以下簡稱甲方)身份證：__________

承租方：______(以下簡稱乙方)身份證：__________

根據甲、乙雙方在自愿、平等、互利的基礎上，經協商一致，為明確雙方之間的權利義務關系，就甲方將其合法擁有的房屋出租給乙方使用，乙方承租甲方房屋事宜，訂立本合同。

一、房屋地址：__________，用于普通住房。

二、租賃期限及約定

1、該房屋租賃期共____月。自________年____月____日起至________年____月____日止。

2、房屋租金：每月_____元，按月付款，每月____日前付款。另付房租押金_____元，水電押金_____元，共計押金______元。(大寫：_____萬_____仟_____佰_____拾_____元整)，房屋合同終止時，甲方驗收無誤后，將押金退還乙方，不計利息。

3、乙方向甲方承諾，租賃該房屋僅作為普通住房使用。乙方負責交納物業管理費和水、電費(按實際發生數與下月租金同時繳納，入住時的水電數字：電________，水________，)

4、租賃期滿，甲方有權收回出租房屋，乙方應如期交還。乙方如要求續租，則必須在租賃期滿前一個月內通知甲方，經甲方同意后，重新簽訂租賃合同。

三、房屋使用

1、在租賃期內，乙方應合理使用其所承租的房屋及其附屬設施。如乙方因使用不當造成房屋及設施損壞的，乙方應負責修復或給予經濟賠償。

2、在租賃期內，乙方應合理使用家用電器，注意防火、防盜，如因乙方使用不當造成的財產損失一律由乙方負責。

四、房屋的轉讓與轉租

1、租賃期間，未經甲方書面同意，乙方不得擅自轉租、轉借承租房屋。

五、乙方違約的處理規定在租賃期內，乙方有下列行為之一的，甲方有權終止合同，收回該房屋，乙方應向甲方支付合同總租金________%的違約金，若支付的違約金不足彌補甲方損失的，乙方還應負責賠償直至達到彌補全部損失為止。

(1)未經甲方書面同意，擅自將房屋轉租、轉借給他人使用的;

(2)未經甲方同意，擅自拆改變動房屋結構或損壞房屋，且經甲方通知，在規定期限內仍未糾正并修復的;

(3)擅自改變本合同規定的租賃用途或利用該房屋進行違法活動的;

(4)拖欠房租累計一個月以上的。

六、本協議一式兩份，甲。乙各執一份，簽字后即行生效。

甲方簽字：__________________乙方簽字：__________________

聯系方式：__________________聯系方式：__________________

日期;________年____月____日

個人租房合同免費模板下載篇2

出租方(甲方)：________身份證：______________________

承租方(乙方)：________身份證：______________________

根據甲、乙雙方在自愿、平等、互利的基礎上，經協商一致，為明確雙方之間的權利義務關系，就甲方將其合法擁有的房屋出租給乙方使用，乙方承租甲方房屋事宜，訂立本合同。

一、房屋地址

________________區__________幢________室內的一間單間。用于普通住房。

二、租賃期限及約定

1、該房屋租賃期共一年。自_____________年________月_____日起至_____________年________月_____日止。

2、房屋租金：每月________元。按月付款，每月提前五天付款。另付押金_____元，共計______元.

(大寫：_____萬_____仟_____佰_____拾_____元整)房屋終止，甲方驗收無誤后，將押金退還乙方，不計利息。

3、乙方向甲方承諾，租賃該房屋僅作為普通住房使用。

4、租賃期滿，甲方有權收回出租房屋，乙方應如期交還。乙方如要求續租，則必須在租賃期滿前________個月內通知甲方，經甲方同意后，重新簽訂租賃合同。

三、房屋修繕與使用

1、在租賃期內，甲方應保證出租房屋的使用安全。乙方應合理使用其所承租的房屋及其附屬設施。如乙方因使用不當造成房屋及設施損壞的，乙方應負責修復或給予經濟賠償。

2、該房屋及所屬設施的維修責任除雙方在本合同及補充條款中約定外，均由甲方負責(但乙方使用不當除外)。甲方進行維修須提前七天通知乙方，乙方應積極協助配合。

3、乙方因使用需要，在不影響房屋結構的前提下，可以對房屋進行裝修裝飾，但其設計規模、范圍、工藝、用料等方案應事先征得甲方的同意后方可施工。租賃期滿后，依附于房屋的裝修歸甲方所有。對乙方的裝修裝飾部分甲方不負有修繕的義務。

四、房屋的轉讓與轉租

1、租賃期間，未經甲方書面同意，乙方不得擅自轉租、轉借承租房屋。

2、甲方同意乙方轉租房屋的，應當單獨訂立補充協議，乙方應當依據與甲方的書面協議轉租房屋。

五、乙方違約的處理規定

在租賃期內，乙方有下列行為之一的，甲方有權終止合同，收回該房屋，乙方應向甲方支付合同總租金________%的違約金，若支付的違約金不足彌補甲方損失的，乙方還應負責賠償直至達到彌補全部損失為止。

(1)未經甲方書面同意，擅自將房屋轉租、轉借給他人使用的;

(2)未經甲方同意，擅自拆改變動房屋結構或損壞房屋，且經甲方通知，在規定期限內仍未糾正并修復的;

(3)擅自改變本合同規定的租賃用途或利用該房屋進行違法活動的;

(4)拖欠房租累計一個月以上的。

本協議一式兩份，甲.乙各執一份，簽字后即行生效。

水電數字由甲乙雙方與其他承租方平均分配(入住時的水電數字：電______，水______，)。

甲方簽字：_______________乙方簽字：________________

________年________月_____日________年________月_____日

個人租房合同免費模板下載篇3

出租方：身份證號碼：（以下簡稱甲方)承租方：身份證號碼：（以下簡稱乙方)甲、乙雙方就房屋租賃事宜，達成如下協議：

一、甲方將位于____區建筑面積平方米的房屋出租給乙方使用，租賃期限自________年____月____日至________年____月____日止，計個月。

二、簽訂本合同時，乙方一次性支付給甲方個月的總租金人民幣（大寫）

元整（小寫：元），同時乙方還向甲方交納房屋租賃押金民幣元整（小寫：元），租賃期滿后，甲方將房屋租賃押金全額退還乙方。甲方足額收取（房屋租金）（房屋押金）應向乙方開具收款憑據。

三、甲方在本合同簽訂后兩日內，將房屋交付乙方使用，如拖延不交付的，按總租金

%金額按天賠償乙方經濟損失。

四、在房屋租賃期間，甲方提前終止合同或須收回房屋，應與乙方協商，并退還乙方全部租金及房屋租賃押金，并償付乙方房屋租金%的違約金。甲方保證該房屋無產權糾紛;乙方因經營需要，要求甲方提供房屋產權證明或其它有關證明材料的，甲方應予以協助。

五、就本合同發生糾紛，雙方協商解決，協商不成，任何一方均有權向當地人民法院提起訴訟，請求司法解決。

六、本合同自甲、乙雙方簽字之日起生效，具有法律效力。甲方簽字：

乙方簽字：________年____月____日________年____月____日簡單的.租房熱門合同樣書甲方(出租方)：____________身份證號：________________________________乙方(承租方)：____________身份證號：________________________________甲方現有__________㎡面積的房屋，套型為地址:_______________________________________。在簽訂本協議時，甲方向乙方出示該房及本人的有關合法手續。經甲、乙雙方共同協商達成以下協議:

一、租房從________年____月____日起至________年____月____日止，有效期為________年

二、該房出租的使用性質為用房，月租金為元，繳租方式為支付一次，計人民幣(大寫)_______元(_______元)以后就在付款期末前_______天支付。

三、乙方接到住房后，應及時更換門鎖，否則發生意外與甲方無關。

四、乙方不得擅自改變其房屋的使用性質，更不能擅自改變房屋的結構，必須愛護房內設施，如有損壞應及時維修，否則照價賠償。

五、在本協議期內，甲方不得干涉乙方的合法居住(經營)權，不得收回房屋或轉租他人，更不得提高房租或終止協議。

六、乙方必須按照交納房租，否則甲方有權采取措施收回房屋，由此造成的損失由乙方承擔。

七、乙方必須遵守當地暫住區域內的各項規章制度，辦理相關證件、按時交納水、電、氣、收視電話、物業管理等費用。并做好一切安全全措施，若出現安全事故，均由乙方自行負責。合同簽訂后，乙方交保證金_______元給甲方，乙方退房時結清水、電、氣、電話、物業管理等費用后及屋內設施家具、家電無損壞，甲方退還乙方所交保證金，另水、電氣底度為:水_______噸，電_______度，氣_______方。乙方的民事糾紛均自行負責。以交費收據為準。

八、若乙方的本協議期滿后需繼續租用此房，應提前____月與甲方商議。(在同等的條件下，乙方有優先租賃、購買權)。

九、甲、乙雙方在協議期內，均不得違約，如甲方違約則按該房月租金及搬家所造成的損失，作違約賠償金。乙方違約則從押金里扣除一個月房屋租金作賠償金給甲方。

十、如果拆遷此房乙方無條件搬出，所交甲方的房租按未滿天數甲方退還乙方。十

一、本協議一式_____份，甲、乙雙方各執_____份。從簽定之日起生效，到期自行作廢，未盡事宜，雙方協商解決。甲方(簽字蓋章)：_______________________乙方(簽字蓋章)：_______________________聯系電話：______________________________聯系電話：______________________________________年____月____日________年____月____日

個人租房合同免費模板下載篇4

出租方(甲方)：

承租方(乙方)：

甲、乙雙方于____年__月__日簽署的___《房屋租賃合同》，雙方至目前為止履行情況良好。由于乙方____規劃原因，要求終止原《房屋租賃合同》，經雙方協商一致，達成以下條款：

1、原合同租賃期計至___年__月__日。

2、從__年__月__日起，尚未履行的合同內容，終止執行。

3、乙方應于__年__月__日前將設備、管線等自行搬出，租賃房屋退回給甲方，依附于租賃房屋的裝修等歸甲方所有。如乙方不按時退租，每逾期一天，須向甲方支付原合同月租金3%的違約金。

4、原合同終止后，乙方除應付租金外，同意補償三個月的原合同租金給甲方。

5、原合同終止后，雙方同意就原合同事項互不追究法律責任。

6、雙方如就本協議的效力、解釋或者履行發生爭議，應首先通過友好協商解決。如協調解決不成，任何一方均有權向人民法院提起訴訟。

7、本協議書自雙方蓋章或簽字之日起生效。

8、本協議一式四份，甲乙雙方各執兩份，具有同等法律效力。

甲方：

乙方：

委托代理人：

代表人：

聯系電話：

聯系電話：

簽訂日期：

個人租房合同免費模板下載篇5

出租方(以下簡稱甲方)_____________

承租方(以下簡稱乙方)_____________

甲方將_________市__________路_______小區_______樓_______住宅用房(以下簡稱該房屋)出租給乙方，并達成如下協議。

一、租賃期限

自_______年_______月_______日至_______年_______月_______日止。

二、租金、押金及付款方式

該房屋月租金為(人民幣)________元整。乙方每________個月支付________次租金給甲方。在上期房租到期前________天內支付。押金為________元整。租賃期滿且乙方不再租賃的，甲方在乙方繳納水費、電費、燃氣費、采暖費、物業管理費等相關費用且確認屋內家具家電等設施沒有損壞后退還給乙方。

三、雙方的權利及義務

1、該房屋用途為住宅用房，乙方不得任意改變房屋的結構和用途，不得從事違法犯罪活動。

2、正常的房屋大修理費用由甲方承擔;日常的房屋維修費用由乙承擔。

3、因乙方管理使用不善造成房屋及其家居家電等設施損失的，由乙方承擔維修費用并賠償損失。

4、租賃期間，甲方對房屋及其附著設施每隔________個月檢查________次，乙方應予積極配合。

5、房屋租賃期間的水費、電費、燃氣費、采暖費、物業管理費等費用由乙方使用造成的相關費用等由乙方支付。

6、乙方如不能按時交付房租，甲方有權收回房屋。乙方不到合同期退房的，押金不退。

7、租賃期間雙方必須信守合同，任何一方違反本合同的規定，須向對方交納________個月租金作為違約金。

8、租賃期滿，如乙方明確表示不租的，應提前________個月告知甲方。

四、其他約定

(一)甲方為乙方提供物品如下：

(1)床鋪________個

(2)柜子________個

(3)電腦桌________個。

(4)空調________臺(型號________)

(5)熱水器________臺(型號________)

(6)電視________臺(型號________)

(7)房間鑰匙________把、

(8)燃氣IC卡________張、

(9)櫥柜含灶具煙機________套(________)

(10)座便器、洗手盆、花灑等。

(11)窗簾等。

(二)當前的水、電、氣等表狀況：

(1)水表戶號____________現為________度;

(2)電表戶號________現為：________度;

(3)燃氣戶號________現為________度。

五、合同在履行中發生爭議，由甲、乙雙方協商解決。協商不成時，甲、乙雙方可向人民法院起訴。

六、本合同從雙方簽定合同之日起生效。乙方入住日為________年________月________日。甲、乙雙方各執________份。

甲方(簽字手印)____________

乙方(簽字手印)_______________

___________年_______月_______日

個人租房合同免費模板下載篇6

甲方(出租方)

乙方(承租方)

現經甲乙雙方充分了解、協商，一致達成如下個人租房協議書：

一、房屋的坐落、面積、裝修及設施、設備：

二、租賃期限：，即年月日至年月日。

三、租金及交納時間：每月元，乙方應每月付一次，先付后住。第一次乙方應于甲方將房屋交付同時，將房租付給甲方;第二次及以后付租金，乙方應提前一個月付清。

四、租房押金：乙方應于簽約同時付給甲方押金元，到期結算，多余歸還。

五、租賃期間的其他約定事項：

1、甲乙雙方應提供真實有效的房產證、身份證等證件。

2、甲方提供完好的房屋、設施、設備，乙方應注意愛護，不得破壞房屋裝修、結構及設施、設備，否則應按價賠償。如使用中有非人為損壞，應由甲方修理。

3、水、電、煤氣、電話、網絡、有線電視等的使用費及物業、電梯、衛生費等所有費用都由乙方支付。入住日抄見：水度，電度，煤氣度。所有費用乙方應按時付清。

4、房屋只限乙方使用，乙方不得私自轉租、改變使用性質或供非法用途。租下本房后，乙方應立即辦好租賃登記、暫住人口登記等手續。若發生非法事件，乙方自負后果。在租賃期限內，甲方確需提前收回房屋時，應當事先商得乙方同意，給乙方造成損失的，應當予以賠償。

5、合同一經簽訂，雙方都不得提前解除。租賃期內，如遇不可抗力因素導致無法繼續履行本合同的，本合同自然終止，雙方互不承擔違約責任。

6、甲乙雙方約定，乙方如需開具房租發票，因此產生的稅費由乙方支付。

7、此合同未盡事宜，雙方可協商解決，并作出補充條款，補充條款與本合同有同等效力。雙方如果出現糾紛，先友好協商，協商不成的，由人民法院裁定。

8、本個人租房協議書經簽字(蓋章)生效。

9、其他約定事項：

六、違約責任：

甲乙雙方中任一方有違約情況發生的，違約方應向守約方支付違約金，違約金為元，損失超過違約金時，須另行追加賠償。

七、本合同一式兩份，甲乙兩方各執一份，具有同等法律效力。

甲方(簽字)：乙方：(簽字)：

簽約日期：簽約日期：

個人租房合同免費模板下載篇7

出租方：______(以下簡稱甲方)

身份證：__________________________

承租方：______(以下簡稱乙方)

身份證：__________________________

根據甲、乙雙方在自愿、平等、互利的基礎上，經協商一致，為明確雙方之間的權利義務關系，就甲方將其合法擁有的房屋出租給乙方使用，乙方承租甲方房屋事宜，訂立本。

一、房屋地址：

__________________________，用于普通住房。

二、租賃期限及約定

1、該房屋租賃期共_____月。自_____年_____月_____日起至_____年_____月_____日止。

2、房屋租金：每月_____元，按月付款，每月_____日前付款。另付房租押金_____元，水電押金_____元，共計押金______元。(大寫：_____萬_____仟_____佰_____拾_____元整)，房屋合同終止時，甲方驗收無誤后，將押金退還乙方，不計利息。

3、乙方向甲方承諾，租賃該房屋僅作為普通住房使用。乙方負責交納物業管理費和水、電費(按實際發生數與下月租金同時繳納，入住時的水電數字：電________，水________，)

4、租賃期滿，甲方有權收回出租房屋，乙方應如期交還。乙方如要求續租，則必須在租賃期滿前一個月內甲方，經甲方同意后，重新簽訂。

三、房屋使用

1、在租賃期內，乙方應合理使用其所承租的房屋及其附屬設施。如乙方因使用不當造成房屋及設施損壞的，乙方應負責修復或給予經濟賠償。

2、在租賃期內，乙方應合理使用家用電器，注意防火、防盜，如因乙方使用不當造成的財產損失一律由乙方負責。

四、房屋的轉讓與轉租

1、租賃期間，未經甲方書面同意，乙方不得擅自轉租、轉借承租房屋。

五、乙方違約的處理規定

在租賃期內，乙方有下列行為之一的，甲方有權終止合同，收回該房屋，乙方應向甲方支付合同總租金20%的違約金，若支付的違約金不足彌補甲方損失的，乙方還應負責賠償直至達到彌補全部損失為止。

(1)未經甲方書面同意，擅自將房屋轉租、轉借給他人使用的;

(2)未經甲方同意，擅自拆改變動房屋結構或損壞房屋，且經甲方通知，在規定期限內仍未糾正并修復的;

(3)擅自改變本合同規定的租賃用途或利用該房屋進行違法活動的;

(4)拖欠房租累計一個月以上的。

六、本協議一式兩份，甲.乙各執一份，簽字后即行生效。

甲方簽字：

乙方簽字：

聯系方式：

聯系方式：

20__年月日

【租房注意事項】

1、要求房東出具房產證原件以及房東本人身份證，各復印一份，經核實無假后方可簽約。簽“租憑合同”時要寫明租房期限，租房具體地址，要求所填具體地址與房產證上保持一致。

2、在合同中寫清楚室內包含設施，包括房內家具家電等，如需裝修也應在合同中注明，避免以后退租時引起不必要的糾紛。明確寫出水電費、寬帶網費、物業費、有線電線閉路費等由哪方支付。

3、在寫明房屋租金條款后注上“乙方在租用期間，甲方不得再收取以任何名義為由的任何附加”。另需注意的是，如房東委托他親戚或是朋友幫忙代理租房事宜的，可以的話，簽合同時需要房東親自來簽，若不然，要他的親戚或是朋友出具一份“授權”，里面具體寫明委托人和代理人姓名、身份證號碼、工作單位等，還要寫上“本人特委托上列代理人替本人辦理相關租房事宜、簽署有關文件”。

4、若出租人并非房東，簽租賃合同必須注意，簽訂的租賃合同必須房東認可，租賃期限不能超過原租賃合同。如有附加條件如安全、環境因素等，與房東商議后，爭取寫入合同附加條件中，必須注意的是，訂金最好在簽好合同并寫上附加條件之后再支付。

個人租房合同免費模板下載篇8

出租方(甲方)：_________身份證號：__________________

承租方(乙方)：_________身份證號：__________________

甲，乙雙方通過友好協商，就房屋租賃事宜達成協議如下。

一、租賃地址：__________________________________________________;

二、租用期限及其約定。

1.租用期限：自_____年_____月_____日起至_____年_____月_____日。

2.房屋租金：每年________元人民幣;大寫：_____________________

3.付款方式：按年支付，一次性交齊。

4.租賃期內的水、電、煤氣、電話、有線電視費、由乙方支付，房屋修繕、取暖費等費用由甲方支付。

5.租用期內，乙方有下列情形之一的甲方可終止合同，收回房屋使用權，乙方需承擔全部責任，并賠償甲方損失：

(1)乙方擅自將房屋轉租，轉讓或轉借的;

(2)乙方利用承租房屋進行非法活動損害公共利益的;

三、雙方責任及義務：

1.乙方須按時交納水、電、煤、電話等費用，并務必將以上費用帳單交給甲方，甲方須監督檢查以上費用;

2.租用期滿后，乙方如需繼續使用，應提前1個月提出，甲方可根據實際情況，在同等條件下給予優先;

3.乙方入住該物業小區應保持周圍環境整潔做好防火防盜工作，如發生事故乙方應負全部責任。

4.乙方不得擅自改變室內結構，并愛惜使用室內設施，若人為損壞的將給予甲方相應賠償;如發生自然損壞，應及時通知甲方，并配合甲方及時給予修復。

5.甲方收取乙方押金_______元，房屋到期后，如屋內設施有損壞乙方需按價賠償，租賃期間乙方不得拖欠房屋的水、電、煤氣等費用，否則在押金中扣除，如屋內設施無損壞，無拖欠費用，甲方將押金全部返還乙方。

四、其它未盡事宜，由甲乙雙方協商解決，協商不成按有關現行法規辦理或提交有關仲裁機關進行仲裁。

本協議一式二份，甲乙雙方各執一份，簽字后即行生效。

出租方：_________承租方：_________

聯系電話：_________聯系電話：_________

簽約日期：_________年_________月_________日

個人租房合同免費模板下載篇9

甲方：____________________________

乙方：____________________________

經雙方協商，達成一致意見，訂立協議如下：

一、房屋坐落及面積

甲方無償提供給乙方使用，房屋位于，使用面積為平方米。

二、使用期限

經甲乙雙方商定，使用期限自____年____月____日至____年____月____日止。

三、其他約定

經甲乙雙方商定，甲方將房屋無償提供給乙方使用，但乙方使用的水電等相關費用概由乙方承擔。

四、本合同一式二份，甲方一份，乙方一份。

本協議經雙方簽字后立即生效。

甲方：____________________________

乙方：____________________________

日期：____________________________

日期：____________________________

個人租房合同免費模板下載篇10

出租方（以下簡稱甲方）：_______________身份證號：______________________________

承租方（以下簡稱乙方）：_______________身份證號：______________________________

根據《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國城市房地產管理法》及其他有關法律、法規規定，在平等、自愿、協商一致的基礎上，甲、乙雙方就下列房屋的租賃達成如下協議：

第一條房屋基本情況

甲方房屋（以下簡稱該房屋）地址：__________________________________________。

第二條租賃期限

租賃期限自_________年________月_______日至_________年________月_______日止。

第三條房屋租金

該房屋租金為__________元整，每月__________元人民幣。租賃期間，如遇到市場變化，雙方可另行協商調整租金標準；除此之外，出租方不得以任何理由任意調整租金。

第四條付款方式

按_______支付，每月日支付，另付押金__________元，租房終止，乙方結清各項費用后，甲方將押金退還乙方，不計利息。

第五條關于房屋租賃期間的有關費用

在房屋租賃期間，以下費用由乙方支付，并由乙方承擔延期付款的違約責任：1.水、電費；2.煤氣費；3.電話費。物業管理費和暖氣費用由_____支付。

第六條租賃期滿

租賃期滿后，本合同即終止，屆時乙方須將房屋退還甲方。如乙方要求繼續租賃，則須提前____個月書面向甲方提出，甲方在合同期滿前____個月內向乙方正式書面答復，如同意繼續租賃，則續簽租賃合同。

第七條因乙方責任終止合同的約定乙方有下列情形之一的，甲方可終止合同并收回房屋，造成甲方損失，由乙方負責賠償：

1、擅自將承租的房屋轉租的；

2、擅自將承租的房屋轉讓、轉借他人或擅自調換使用的；

3、擅自拆改承租房屋結構或改變承租房屋用途的；

4、拖欠租金累計達____個月；

5、利用承租房屋進行違法活動的；

6、故意損壞承租房屋的；

第八條租賃期間應注意電氣防火、防盜、防觸電，執行當地有關部門規定，造成損失由乙方負全部責任

第九條提前終止合同租賃期間，任何一方提出終止合同，需提前_____月書面通知對方，經雙方協商后簽訂終止合同書，在終止合同書簽訂前，本合同仍有效。如因國家建設、不可抗力因素或出現本合同第十條規定的情形，甲方必須終止合同時，一般應提前_____個月書面通知乙方。乙方的經濟損失甲方不予補償。

第十條本合同未盡事宜，由甲、乙雙方另行議定，并簽定補充協議。補充協議與本合同不一致的，以補充協議為準。本合同連同附件共___頁，一式___份，甲、乙雙方各執一份，均具有同等效力。

甲方（簽章）：_______________乙方（簽章）：_______________

電話：________________________電話：________________________

_________年________月_______日_________年________月_______日