三方工傷賠償協議書（通用6篇）

在不斷進步的社會中，協議書使用的情況越來越多，簽訂協議書可以保護當事人的合法權益。到底應如何擬定協議書呢？以下是小編為大家收集的三方工傷賠償協議書，希望對大家有所幫助。

三方工傷賠償協議書（精選篇1）

甲方：

身份證號：

住址：

乙方：

法定代表人：

地址：

丙方：

法定代表人：

地址：

因乙方購買的丙方汽鍋存在質量缺陷，在使用過程中，于______年______月______日造成乙方一名員工（甲方）嚴重受傷，現就該事故，甲、乙、丙三方經友好協商，達成如下協議：

一、賠償

1、乙方已為甲方申請工傷，治療結束后，工傷基金報銷的醫療費低于實際花費的差額部分由丙方承擔。

2、丙方按照甲方受傷前12個月平均工資支付甲方6個月停工留薪期工資。

3、甲方受傷后到洛陽燒傷醫院就醫，往返的交通費由丙方承擔。

4、甲方停工留薪期的護理費由丙方按法定標準。

5、甲方出院后一年內若因本次事故受傷引起的二次手術或其他治療費用，丙方應全額承擔。

6、甲方的傷情若經工傷鑒定，存在工傷級別，其離職后乙方應支付的一次性傷殘就業補助金由丙方承擔。

二、費用結算及支付

1、由于甲方仍在住院治療期間，以上各費用不能明確計算，待甲方治療結束出院后，三方根據上述約定計算總費用。

2、上述第一條中的1至4項費用待甲方出院后三方結算后7個工作日由丙方以銀行轉賬方式支付到乙方銀行賬戶，乙方在收到款項后5個工作日內支付給甲方。

3、上述第一條中的第5項費用若存在，則甲方應在接受二次治療結束后將醫院結算票據復印件交由丙方，丙方于收到票據復印件后5個工作日內將費用支付至乙方銀行賬戶，乙方在收到款項后5個工作日內支付給甲方。

4、上述第一條中的第六項費用若存在，則丙方應在收到甲方傷殘鑒定結果復印件之日起一個月內將費用支付至乙方銀行賬戶，乙方在收到款項后5個工作日內支付甲方。

三、違約責任該協議簽訂后，三方就此事應嚴格按協議執行，再無其他任何爭議；若甲方就該事件在本協議之外提出任何其他非分要求，應向乙方及丙方各支付5萬元違約金；乙方若違約，應向甲方及丙方各支付5萬元違約金；丙方若有違約，則向甲方及乙方各支付5萬元違約金；

四、爭議解決就該協議履行中發生的爭議，三方應友好協商解決，協商不成的，由乙方住所地人民法院管轄。

五、該協議一式三份，甲、乙、丙各執一份，具有同等法律效力，簽字或蓋章后生效；后續三方的費用結算詳情可通過簽訂補充協議的方式予以明確，補充協議作為該協議的附件與該協議具有同等的法律效力。

甲方：

乙方：

丙方：

______年______月______日

______年______月______日

______年______月______日

三方工傷賠償協議書（精選篇2）

甲方：

1、___________，___________之子。

2、___________，___________之夫。身份證號碼：___________。

3、____________，___________之母。

乙方：__有限責任公司

法定代表人：___________，職務：__。

丙方：___________，身份證號碼：___________。

甲方____________之妻____________系乙方工人，因工作原因于___________年___________月___________日發生工傷事故，因醫治無效于___________年___________月___________日死亡。為妥善解決___________死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本著平等協商、互諒互讓的原則，經協商達成協議如下：

一、喪葬事宜：

甲、乙、丙三方共同配合，及時處理死者喪葬事宜。所需喪葬費用由乙方支付。（全部救治費用已由乙方支付。）

二、賠償金額：

乙方向甲方之____________支付賠償金壹萬元；向甲方之____________、____________支付賠償金___________元。除承擔上述費用外，甲方不得再向乙方主張任何費用。

三、付款期限：

___________年___________月___________日前支付___________全部賠償金壹萬元，支付___________、____________部分賠償金伍萬元；___________年___________月___________日前支付___________、___________剩余全部賠償金___________元。

三、違約責任：

1、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付余款，并有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。

2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的.，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費（每天50元）、公證費、律師費。

四、擔保條款：

丙方為乙方全面實際地履行賠償義務而向甲方提供擔保。

甲方簽字：___________

時間：

乙方簽字蓋章：___________

時間：

丙方簽字：___________

時間：

三方工傷賠償協議書（精選篇3）

甲方（用人單位）：______

地址：______

法定代表人：______

職務：______

委托代理人：______

乙方（勞動者）：______

出生日：______

住址：______

職業：______

身份證號碼：______

委托代理人：______

乙方系甲方單位職工，因工作原因于______年______月______日在______地發生______工傷事故。為妥善解決乙方工傷待遇及善后有關事宜，甲乙雙方本著平等協商、互諒互讓的原則，依據《工傷保險條例》和其他法律法規的有關規定，經協商達成協議如下，共同遵守：

一、補償金額：

甲方一次性向乙方支付補償金人民幣______元。在甲方支付上述費用后，乙方放棄向甲方主張任何賠償費用的.權利。

二、付款期限：

______年______月______日至______年______月______日

三、違約責任：

1、甲方遲延付款的，乙方有權要求甲方一次性支付余款，并有權要求甲方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付逾期付款利息。

2、因任何一方違約而導致仲裁或訴訟的，應當向對方支付違約金。違約金的`標準為對方因違約方的違約行為而受到的全部經濟損失，包括但不限于守約方依裁決或判決而支付的全部費用。

四、爭議解決方式：

甲乙雙方如因履行本協議發生爭議，應當友好協商解決。協商不成時，則將爭議提交勞動爭議仲裁委員會仲裁裁決。

甲方（簽章）：______

乙方（簽字）：______

委托代理人（簽字）：______

______年______月______日

三方工傷賠償協議書（精選篇4）

甲方：____________有限公司

乙方：______

代理人：______

乙方于 年 月在甲方上班。 ____年____月____日 時許下班回家。當日時許發生交通事故。經雙方協商，達成如下協議內容：

一、雙方確認乙方不構成工傷也不構成視同工傷。

二、雙方確認自 ____年____月____日起解除雙方的勞動合同關系。

三、甲方本著人道主義的.精神于 ____年____月____日 時前一次性補償乙方全部費用（包括但不限于乙方交通事故期間的補貼、醫療費用補助等）共計叁萬元人民幣。

四、乙方放棄向甲方要求（包括訴訟和勞動仲裁方式在內）民事賠償和勞動賠償或補償的全部權利。

五、雙方因本次事件發生或可能發生的全部糾紛一次性了結。

六、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份。本協議自雙方簽字或蓋章之日起生效。

甲方：

乙方：

代理人：

____年____月____日

三方工傷賠償協議書（精選篇5）

甲方：年齡：住址：身份證號碼：

乙方：年齡：住址：身份證號碼：

丙方：

甲乙丙三方本著互諒互讓的原則，綜合考慮各方實際情況，就時間________年____月____日發生在方工地的甲方人身損害賠償問題，經各方協商，現達成和解協議如下：

一、各方確認甲方于時間________年____月____日在工作中于工地受傷，后丙方墊付甲方萬元用于其治療康復，對此，各方予以確認；

二、甲方于時間________年____月____日治療終結出院，繼續康復，對此，各方予以確認；

三、就前述甲方人身損害賠償案件，各方同意按一下比例劃分各方責任，即方責任為___%，方責任為___%，方責任為___%；

四、方一次性補償給甲方業已發生和將來發生的與此事有關的'醫藥費、護理費、營養費、交通費、伙食補助費、后續治療費、殘疾賠償金以及一切補償和賠償費用總計人民幣___元整（大寫：___萬元）；方支付方墊付甲方的各種費用元（大寫：___萬元），甲方以及甲方有關親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請求，至此，各方之間在履行本協議后相互之間不再有任何債權債務糾紛。

五、本協議經各方簽字或者蓋章后生效。一式份，甲、乙雙方各執一份，見證人一份，各方身份證復印件、營業執照、機構代碼證復印件為本協議書附件。

甲方（簽字）______

乙方（簽字）______

丙方：______

見證人（簽字）

簽約日期：________年____月____日

簽約地點：

三方工傷賠償協議書（精選篇6）

甲方：____________公司

委托代理人：_________

乙方：_________，男，身份證號碼：_________

家庭住址：_________

甲方因臨時用工需要，從_________施工現場借調乙方從事模板安裝工作，乙方于______年______月______日從事__工作時，由于不慎，從腳手架上墜落，造成了人身傷害。甲方對乙方進行了積極救治，現已康復出院。經甲乙雙方平等、友好協商，雙方自愿達成如下賠償協議，雙方共同遵守：

一、乙方在住院期間的治療費及生活費約____________元由甲方承擔；

二、甲乙雙方一致同意，甲方一次性支付乙方相關工傷待遇賠償金（包括一次性工傷補償金、傷殘就業補助金、取鋼板的費用、后期治療費、營養費及經濟補償等全部費用),合計人民幣____元(大寫：____)。

四、協議生效后，乙方不得以任何理由再要求甲方支付其它任何費用，也不得以任何理由向有關部門投訴、起訴甲方。

五、協議生效后，乙方自愿放棄就工傷賠償所享有的仲裁、訴訟、鑒定、重新鑒定、索賠的權利。

六、協議生效后，乙方若違反本協議，乙方應退還甲方支付的全部費用（包括治療費），并支付由此給甲方造成的其它損失。

七、協議生效后，乙方應與甲方一同前往相關部門完結乙方自住院期間對甲方的投訴、起訴等民事行為（如有），為甲方消除影響。

八、甲、乙雙方均已了解協議的`法律含義，雙方為完全自愿的情況下簽訂本協議。

九、雙方認為需要約定的其他事項：

1、_________

2、_________

十、本協議一式兩份，雙方各執一份。本協議自雙方簽章附乙方收到本協議第二條約定的賠款起生效。

甲方：___________

乙方：_________

委托代理人：_________

___年_______月____日