自愿賠償協議書范本模板13篇

在快速變化和不斷變革的今天，協議書與我們的生活息息相關，協議書具有法律效力，確立某種法律關系。到底應如何擬定協議書呢？以下是小編為大家收集的自愿賠償協議書范本，希望對大家有所幫助。

自愿賠償協議書范本【篇1】

甲方：______________________身份證號碼：_________________________________

乙方：______________________身份證號碼：_________________________________

乙方于____________年____________月____________日在____________期間因____________導致____________。事后，甲方立即將乙方送往醫院救治，并支付乙方治療所需費用，同時積極并妥善處理與乙方的人身傷害賠償事宜。現經乙方主動提出，要求甲方給予一次性傷害賠償費用，故甲、乙雙方本著公平公正、平等自愿、協商一致的原則，達成如下一次性賠償協議：

一、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日因乙方人身損害所實際發生的和其他應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計____________元(大寫：人民幣________________________元整)，已由甲方全部支付給乙方;本協議簽訂之后乙方不得再以任何理由、任何形式向甲方主張前述期間即乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日發生的任何費用。

二、甲方向乙方一次性支付傷殘賠償金、醫療費、誤工費等相關人身損害損失的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”)，共計人民幣____________元(大寫：________________________元整);由甲、乙雙方簽字時一次性支付給乙方。

三、一次性補助金為甲、乙雙方所自愿協商之數額;或與法定數額有所出入，此為乙方自愿對其合法權利進行的適當處分，即乙方自愿放棄其他權利。

四、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，并留足可能發生的后續治療、護理、營養、交通等相關費用;乙方自行決定此費用的分配方式，后果由乙方自行承擔。

五、基于乙方所受之傷有可能可以評定傷殘等級，乙方自愿表示放棄傷殘等級鑒定，甲方所賠付的`“一次性補助金”已經包括乙方可能達到傷殘評定等級后的相應殘疾賠償金等一切費用。

六、甲、乙雙方簽訂本協議之日起，乙方承諾不再以任何形式(包括但不限于起訴、仲裁等方式)任何理由就與勞動、傷害等有關事宜向甲方主張任何其他費用或承擔任何責任。

七、本協議的簽訂并不直接或間接的表示甲方對乙方所發生的人身傷害負有過錯或承擔法律責任。

八、本協議經雙方簽字，甲方按照本協議支付完本協議約定的賠付款項時，甲乙雙方所有的權利義務完全終止，雙方不再具有任何法律關系和權利義務關系。

本協議一式____________份，甲、乙雙方各執____________份，協議自甲、乙雙方共同簽字后生效。

甲方(簽章)：____________________________乙方(簽章)：_________________________________

聯系電話：______________________________聯系電話：__________________________________

________________年__________月__________日________________年__________月__________日

自愿賠償協議書范本【篇2】

甲方:

身份證號:

乙方:

身份證號:

乙方之子_______,在甲方工地開車運輸土方時,由于地基踏陷將________及運輸車輛掉入地下,造成_______受傷的意外事故,經甲方全力搶救后將_______送至寧夏附屬醫院,救治22天后不幸去逝。經其直系親屬提議,自愿與甲方進行協商,解決_______因傷醫治無效死亡補償的事宜,并達成如下協議:

一、本協議雙方確認如下事實:

1、罹難者姓名:

身份證號:

無配偶 無子女

父親姓名:

身份證號:

母親姓名:

身份證號:

2、雙方確認________因意外事故,經搶救和治療后無效死亡。

3、雙方確認乙方有權代表__________所有直系親屬與甲方簽訂本協議,且本協議內容明確真實地出自于乙方及________有直系親屬的共同一致認可。

二、協議各方經過充分磋商,完全理解并同意按國家目前的民事賠償法律及有關傷亡補償標準進行一次性補償。

三、________在事故發生后的'住院醫療期間,所有的醫療等費用根據醫院出具的憑證,已由甲方據實全額承擔。

四、參照并根據國家目前的民事賠償法律及有關傷亡補償標準甲方給予乙方的補償范圍包括喪葬補助金金。一次性死亡賠償金(工亡補助費)。供養親屬撫恤金(被撫養人生活費)。誤工費。交通費。住宿等相關補助和精神撫慰金等全部費用共計:___________________。

五、上述補償的全部款額自甲乙雙方簽訂本協議時分兩次向乙方支付:

1、簽訂本協議后支付___________,

2、___________的尸體火化后(拿到火化證明)支付______________。

六、甲乙雙方明確并自愿以雙方確認的上述補償項目和數額為一次性補償的最終意見,本協議未明確列舉或涵蓋的其它費用,由本協議各方各自放棄或承但,其它無爭議。

七、本協議一式叁份,甲方。乙方。見證方各壹份,效力相同。經各方簽字蓋章后生效,任何一方均不反悔。

甲方簽字:

乙方簽字:

見證人簽字:

簽訂地點:

簽訂時間: 年 月 日

自愿賠償協議書范本【篇3】

甲方：

乙方：

甲乙雙方本著平等、自愿、公平的原則，就發生于20______年10月21日乙方在甲方公交車摔傷一事，達成賠償協議如下：

一、甲方愿一次性賠償給乙方各項費用共計人民幣900元,以及支付的1100元醫療費用，共計2000元，大寫(貳仟元整)。

二、賠償時間，定于20______年 10 月 22 日前，由甲方一次性支付給乙方。

三、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的`方式及后果不再與甲方有任何關系。

四、甲方履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

五、甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方 自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

七、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

八、本協議為一次性終結處理協議，本協議書一式二份，雙方各執一份，經雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。

九、乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

甲方(公章)：_________

乙方(公章)：_________

法定代表人(簽字)：_________

法定代表人(簽字)：_________

_________年____月____日 _________年____月____日

自愿賠償協議書范本【篇4】

甲方：

乙方：

20______年4月10日，甲方因______造成乙方損失嚴重。先經甲乙雙方協商：

1. 甲方愿賠償乙方為8萬元損失。

2. 付款方式：20______年12月30日前一次性付4萬元；20______年12月30日一次性付4萬元。

3. 如到期不付，支付違約金30%。甲方愿用尉犁縣9號小區B5-2-502室，108.07平方米房屋作抵押。

甲方簽字：

乙方簽字：

年 月 日

自愿賠償協議書范本【篇5】

甲方：

性別________，民族，________年____月____日出生，職業________，現住 ________，身份證號碼 ________，聯系電話：

乙方：

性別________，民族，________年____月____日出生，職業________，現住________ ，身份證號碼________ ，聯系電話：

年____月____日晚上 點，甲方因，致使乙方受傷，后乙方在醫院治療。現甲、乙雙方根據各自的.過錯程度，經充分協商，自愿達成如下協議：

一、甲方同意一次性支付醫療費及各種人身損害賠償費用（或具體寫明賠償項目）人民幣 元（大寫： 元整）給乙方。

二、乙方 今后出現其他問題甲方 在承擔相應的責任。（或寫明不在追究、放棄。）

三、________年后，乙方不再因此事追究甲方 的任何責任。

四、本協議書一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。

甲方：

乙方：

見證人：

___年____月____日

自愿賠償協議書范本【篇6】

甲方（雇傭方）：

身份證號碼：

住址：

乙方（被雇傭方）：

身份證號碼：

住址：

乙方系甲方雇傭工，因工作原因發生工傷事故。為妥善解決今后乙方工傷賠償及善后有關事宜，甲乙雙方本著平等協商、互諒互讓的原則，經協商達成協議如下：

一、賠償責任：

甲方一次性向乙方支付補償金人民幣伍萬元。在甲方支付上述費用后，乙方放棄向甲方主張任何賠償費用的權利。

二、違約責任：

1、甲方遲延付款的，乙方有權要求甲方一次性支付，并有權要求甲方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付逾期付款利息。

2、因任何一方違約而導致仲裁或訴訟的，應當向對方支付違約金。違約金的標準為對方因違約方的`違約行為而受到的全部經濟損失，包括但不限于守約方依裁決或判決而支付的全部費用，包括訴訟費、律師服務費、調查取證費、交通費、通訊費、誤工費、公證費和住宿費等。

甲方（簽字）：

乙方（簽字）：

見證人（簽字）：

簽訂時間： 年 月 日

自愿賠償協議書范本【篇7】

協議方:________公司(以下簡稱甲方)

協議方:________公司(以下簡稱乙方)

________年__月__日,甲方委托乙方將____貨物汽運發運到重慶,乙方擅自變更運輸方式,在運輸裝卸過程中又不慎致貨物受損,造成直接貨物損失人民幣______元,且延誤了____天，現收貨方要求甲方賠償損失__________元。經協商，甲乙雙方達成如下協議條款，共同遵守：

一、乙方愿意于________年__月__日一次性賠償甲方人民幣__________元，以作為甲方對收貨方的賠償，甲方表示同意。

二、甲方同意本協議第一條履行完畢后，放棄對乙方其它責任的追究。

三、本協議自雙方簽字蓋章之日生效。如任何一方違約，需向守約方支付違約金人民幣________元。

四、本協議一式兩份，雙方各執一份。

協議人：（甲方蓋章）

協議人：（乙方蓋章）

法定代表人或委托代理人：（簽字）

法定代表人或委托代理人：（簽字）

簽訂時間：

簽訂時間：

自愿賠償協議書范本【篇8】

甲方：

乙方：

乙方于 年 月 日在甲方經營的 發生意外受傷事件，依據有關法律法規，雙方本著平等協商、互諒互讓的原則，經協商達成協議如下：

一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費、精神撫慰金及其他費用合計人民幣 元整(￥ 元)

二、上述費用支付給乙方后，乙方不得以任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何費用。

三、甲方履行付款義務后，此事的'處理即告終結，乙方不得再以任何理由向甲方主張權利。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

四、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

五、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

六、本協議為一次性終結處理協議，協議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

七、本協議書一式 份，雙方各執 份，經雙方當事人簽字或捺指印后生效。

甲方(簽章)：

乙方(簽章)：

聯系電話：

聯系電話：

年 月 日

年 月 日

自愿賠償協議書范本【篇9】

甲方：_____________

法定代表人：_____________

乙方：_____________

法定代表人：_____________

甲乙雙方經過協商，就乙方向甲方賠償填充板廠地面附著物有關事宜，達成如下協議：

1.乙方擬向甲方賠償東西寬25米，南北長30米的地面附著物：平房五間、臨時建房四間、南墻27米、東墻30米合計57米及辦電費用等合計23000元（大寫：貳萬叁仟元整）。

2.賠款方式：乙方在動工前一次付給甲方23000元。

3.在東西寬25米，南北長30米內乙方在施工當中甲方不得以任何理由阻撓乙方施工。

4.本協議書經雙方簽章后生效，協議書一式貳份，雙方各執一份。

甲方：________________________

蓋章

乙方：________________________

蓋章

________年________月________日

自愿賠償協議書范本【篇10】

甲方：_____________

乙方：_____________

甲乙雙方就乙方因違反勞動合同法第39條現需解聘，經平等協商，自愿達成如下協議：

1) 乙方于 年 月 日離職于甲方；

2) 甲方于乙方辦理完畢離職手續之日一次性向乙方支付人民幣RMB , 該款包括獎金、加班工資、津貼、解聘經濟補償金或賠償金、社保福利等甲方依法應向乙方支付的所有款項；

3) 上述款項支付完畢后，雙方基于勞動關系的權利義務全部結清，乙方不得再以任何方式到任何部門、機關向甲方主張基于勞動關系的`任何權利；

4) 本協議為雙方自愿平等協商達成，無欺詐、脅迫的情形，并不得向無關的第三者透露；

5) 如果乙方違反本協議約定，甲方有權要求乙方退回上述已支付的款項，并要求乙方支付同等金額的違約金；

6) 本協議經雙方簽字蓋章后生效。

甲方身份證：_____________

乙方身份證：_____________

______年______月______日

自愿賠償協議書范本【篇11】

甲方：__________

乙方：_________

甲乙雙方糾紛一案，現________________市法院審理并作出了判決。甲、乙雙方在誠實信用、公平自愿、協商一致的.原則下，就本案的執行達成如下協議。

一、甲、乙雙方一致同意以20____年________________號民事判決書為基礎協商本案賠償事宜。

二、甲方一次性償還乙方____________________元。

三、本協議簽字后工作日內，甲方向乙方支付款項，待乙方向法院申請撤回執行后再支付元。

四、本協議書經甲、乙雙方簽字后生效，協議書一式三份，甲、乙雙方各存一份，備案一份。甲乙雙方自本協議簽訂并履行完畢后視為對________________________民事判決書的履行完畢。自此雙方再無其他債權債務糾紛。

五、乙方不得違背本協議約定向法院申請執行。

甲方：_________

乙方：_________

______年______月______日______年______月______日

自愿賠償協議書范本【篇12】

甲方：________男，漢族，云南省大理州__縣__鎮__村人。_________號駕駛證號，系號面包車駕駛員。

乙方：________女，漢族，云南省大理州__縣__鎮__村人。_________號駕駛證號，系該交通事故受害人。

20_年__月__日晚，甲方駕駛一輛白色面包車在大理州__縣__鎮__村把在路邊行走的乙方撞傷，致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚，甲方立即將乙方送至__縣醫院緊急救治。住院期間，乙方家人一直陪伴照顧。20_年_月__日，乙方治愈出院。現雙方友好協商，并經雙方家屬同意，就該交通事故的'相關賠償事宜協議如下：

一、乙方住院期間已經產生的醫療費用及其他必要費用全部由甲方承擔。

二、出院后，甲方一次性付給乙方營養費____元、誤工費___元、護理費____元、住院伙食補助費___元、復查費__元等費用，合計_____元。

三、以上各項費用一次性付清。自此，甲方的賠償責任完全消除，乙方自愿承擔該事故可能導致的隱形傷害風險，不得再次要求甲方承擔該次交通事故有關的任何其它賠償責任。

四、本協議一式三份，雙方各持一份，__交警大隊備案一份。

甲方簽字：__年__月__日

乙方簽字：__年__月__日

自愿賠償協議書范本【篇13】

甲方：_________

性別:___

民族：___

年齡：______

身份證號：____________

戶口所在地:___ 市 ___ 縣 ___ 鎮 ___ 村 ___ 號

戶口性質：_________

聯系電話：_________

乙方：_________

依據《中華人民共和國民法通則》及相關司法解釋，甲、乙雙方在平等自愿、協商一致基礎上，乙方本著人道主義和和諧社會等原則，雙方自愿達成如下協議：

一、本協議簽訂后 ___ 日內，乙方同意一次性支付甲方醫療費、殘疾賠償金、二次手術費等其他各類費用共計人民幣___ 元，甲方須簽寫收條。之后乙方不再負有任何其他經濟或法律責任。甲方同意放棄其他任何權利主張。

二、甲方今后出現任何問題均與乙方無關。

三、甲方今后不得再因此事向乙方主張任何權利，包括不得訴訟，并不得做任何有損或影響乙方形象或利益的行為。

四、本協議的`簽訂并不直接或間接的表示乙方認可對甲方此事負有過錯或法律責任。

五、甲方如違反本協議，則乙方有權要求甲方返還全部費用并賠償其他損失。

六、本協議書一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。

甲方(簽字)：_________

乙方：_________