醫療調解個人協議書（精選13篇）

在快速變化和不斷變革的今天，協議的使用成為日常生活的常態，簽訂協議可以解決現實生活中的糾紛。想寫協議卻不知道該請教誰？以下是小編為大家收集的醫療調解個人協議書，希望對大家有所幫助。

醫療調解個人協議書篇1

甲方：

乙方：

亡者______于_____年____月_____因病在甲方處住院，于_____年____月____日突然死亡，后乙方與甲方為其死亡原因產生糾紛，經雙方同意均愿通過協商解決該爭議；雙方本著自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據相關法律法規，經充分協商，現達成如下協議，由雙方共同遵照執行。

第一條：雙方對自主協商解決該醫療爭議不持異議。

第二條：醫院同意向乙方實行一次性經濟補償：___（￥_____萬元），包括之前已墊付的____萬元。以上費用含死亡補償金、喪葬費、精神撫慰金、被撫養人生活費等所有法律規定的`賠償項目。

第三條：醫方同意于本協議生效后當日內向乙方一次性支付本協議第二條規定的剩余款項_____萬元。

第四條：亡者住院時所發生的醫療費、住院費等所有費用由甲方自行承擔，乙方已支付的由甲方退回。

第四條：在醫方依照本協議約定支付全部款項后，雙方因亡者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向醫方主張權利，否則乙方應無條件返還醫方已支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。

第五條：本協議一式三份，雙方各執一份，乙方代理人一份，協議自雙方及乙方代理人簽字或蓋章之日起生效。

特別約定：如乙方繼承人沒有在本協議親筆簽字，應該有繼承人對乙方代理人授權的全權委托書，且乙方代理人承諾對該全權委托書上委托人簽名的真實性承擔法律責任，因此原因引起的糾紛而再增加甲方的損失由乙方代理人全額賠償甲方。

甲方：

乙方：

_______年_______月_______日

醫療調解個人協議書篇2

甲方：________醫院

乙方：________

鑒于患者________曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均愿通過友好協商解決爭議。本著平等、自愿、公平、誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》以及相關法律的規定，在衛生協會的參與下，雙方達成以下協議，共同遵照執行。

一、乙方基本情況：

姓名：_________

性別：_____

年齡：_____

身份證號碼：__________

二、甲、乙雙方確認如下基本事實：

三、甲方整個治療過程中所有行為均符合國家的法律法規及治療常規，對甲方的治療方案，乙方明知且愿意自行承擔相應風險。

四、考慮到乙方經濟狀況不佳，甲方出于人道主義對乙方進行如下補償：

給予乙方一次性補償8萬元整，該補償費用包含：

五、本協議為該糾紛的最終解決方案，在甲方依本協議支付全部款項后，甲、乙雙方因醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的.全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。

六、雙方聲明，甲、乙雙方確認，本協議系雙方在平等自愿基礎上經過充分協商與溝通訂立，對協議內容已經充分理解。

七、本協議一式兩份，甲方執一份，乙方執一份，經雙方簽字或蓋章之日起生效。

甲方：__________

乙方(或授權代理人)：__________

日期：__________

日期：__________

醫療調解個人協議書篇3

甲方：_____醫院

乙方：______(患者或其家屬)

鑒于患者__曾于_年_月_日至_年_月_日在甲方處住院治療，甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均愿通過協商解決;故，甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》以及相關法律的規定，經充分協商，達成本協議如下，共同遵照執行。

第一條本協議相關數據如下：

______職工平均工資：元

______城鎮居民平均生活費：元

______城鎮居民最低生活保障金：元

第二條補償項目及計算方法

甲方同意向乙方補償下述款項：______

第三條甲方同意于本協議生效后_日內向乙方一次性(或分期)支付本協議第二條規定的款項。

第四條在甲方依本協議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方以支付的'全部款項，且不得已本協議作為其主張權利的依據。

第五條本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

甲方：

乙方：

______年______月______日

醫療調解個人協議書篇4

甲方:

乙方:

_______于_______年_______月_______日至_______年_______月_______日因診治在甲方住院/門診治療(住院/門診病案號)期間發生的醫療爭議，經雙方友好協商一致，自愿達成如下協議，以便共同遵守。

1._______

2._______

3._______

4.如患者已經死亡，乙方是否同意做尸檢:□同意;□不同意。

5.甲方已經告知乙方發生醫療糾紛后其享有的各項權利和解決糾紛的所有合法途徑，如:共同委托本地醫學會進行醫療事故技術鑒定、向衛生行政部門申請調解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫療糾紛其所享有的上述權利。

6.補償數額和給付方式:

甲方在調解書生效后十日內，根據本協議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部補償費用，乙方收到甲方給付補償費后應向甲方出具書面收款憑證。此醫療糾紛即告終結。

7.乙方承諾本協議生效后，自收到甲方所給付的補償款后，此糾紛即告終結。乙方不會再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的責任，并承諾不會從事或者散布任何可能影響甲方名譽的行為。

8.違約責任:

本協議的所有條款均是雙方共同協商議定，非合同法所指明的一方所制定的格式文本，雙方需在本協議書的每一頁下方簽字按右手食指手印。本協議自雙方簽字按手印后立即成立生效，雙方均承諾且確認本協議是合法、真實、不可解除、不可撤銷的民事合同，受法律保護，是一次性解決雙方因醫療美容糾紛所發生的法定各項損害賠償糾紛的法律文書。

甲方如果違反本協議的約定，應向乙方支付上訴賠款的`十倍人民幣的違約金;乙方如果違反本協議的約定，則除退還其依據本協議所取得的元人民幣的補償費外，還應向甲方支付該費用的十倍人民幣的違約金。

9.本協議一式貳份，甲乙雙方各執一份，貳份協議書具有同等法律效力。附件一份，為乙方與患者的身份關系證明材料或授權文件。

10.本協議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

甲方：

乙方：

_______年_______月_______日

醫療調解個人協議書篇5

甲方（醫療機構）：__________

乙方（患者）:________

乙方于____年____月____日因________在甲方診所就診，其間，由于甲方的原因造成乙方人身損害，由此甲乙雙方因醫療賠償問題發生爭議。現甲乙雙方本著自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，現達成如下協議，由甲乙雙方共同遵照執行。第一條：甲乙雙方對自主協商解決該醫療爭議不持異議。

第二條：甲方同意向乙方一次性經濟補償：￥________元（大寫：人民幣________元）

第三條：甲方同意于本協議生效后____日內向乙方一次性支付本協議第二條規定的款項。

第四條：在甲方依照本協議約定支付全部款項后，甲乙雙方因乙者醫療問題引起的`所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。

第五條：本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，另一份交由甲方主管部門備案，協議自雙方代表人簽字（或蓋章）之日起生效。

第六條：協議地點________。

甲方代表人（簽章）：________乙方代表人（簽章）：________

____年____月____日_____年____月____日

醫療調解個人協議書篇6

甲方：_____________醫院

乙方：_______________

鑒于患者________曾于____年____月___日至____年___月___日在甲方處治療。甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均愿通過協商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，達成本協議如下，共同遵照執行。

第一條本協議相關數據如下：

_______市_______年度職工平均工資：___________元

_______市_______年度城鎮居民平均生活費：_______________元

_______市城鎮居民最低生活保障金：______________元

第二條賠償項目及計算方法

_____________________

第三條甲方同意于本協議生效后_______日內向乙方一次性(或分期)支付本協議第二條規定的款項。

第四條在甲方依本協議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的.全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。

第五條本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

甲方：______________乙方_____________

代表：_______________代表:______________

日期：______________日期：______________

醫療調解個人協議書篇7

甲方（公司）：______________

乙方：______________（員工）

茲就乙方解除與甲方勞動關系糾紛事宜，經甲乙雙方友好協商一致，達成如下協議，以期共同遵守。

一、對于______________之違紀事宜，甲方已經充分理解到自己的做法確實給乙方造成了不良影響，甲方對此向乙方表示歉意，對乙方因此解除勞動關系之決定不再持有異議。

二、考慮到甲方在乙方工作期間的實際情況，及目前的實際處境，乙方經研究決定向甲方支付一次性補助金，金額為人民幣______________元整；乙方支付甲方之補助費用，已經充分考慮了甲方的實際情況，并本著以人為本的原則，充分體現乙方對甲方的人文關懷，而做出的一次性補助。

三、本協議書簽訂后，甲方須在_______日內向區勞動爭議仲裁委員會對雙方間的勞動爭議案件提出撤回申請，并向乙方提供該仲裁委員會制作的撤回申請裁定文書，乙方在收到甲方提供的該裁定文書后當日支付一次性補助費用。

四、乙方將以工資形式支付甲方一次性補助費用，將該補助費用直接存入所代甲方開立的銀行存折，甲方或者其代理人簽收領取該存折后即視為乙方已經履行完畢支付義務。

五、甲方承諾自本協議履行完畢后，甲乙雙方之間不再存在任何其他未了糾紛，甲方承諾不得再以任何理由向乙方主張任何其他民事權利。

六、甲乙雙方約定，雙方均應積極履行完畢本協議第三條約定的`事項，乙方應按約定向甲方或者經其特別授權的代理人交付上述約定款項，甲方（或者特別授權代理人）收到后應簽署收款憑據。如果乙方不按照約定履行付款義務，應該承擔相應的違約責任。

七、本協議自雙方代理人簽字之日起生效。

八、本協議一式四份，雙方各執一份，由乙方向有關部門備案二份。

甲方：______________乙方：______________

_____年_____月_____日_____年_____月_____日

醫療調解個人協議書篇8

甲方：________醫院

乙方：___________

鑒于患者____曾于_______年____月____日至_______年____月____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均愿通過協商解決；甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，達成本協議如下，共同遵照執行。

第一條協議相關數據如下：

____市_______年度職工平均工資：____元。

____市_______年度城鎮居民平均生活費：____元。

____市城鎮居民最低生活保障金：____元。

第二條償項目及計算方法：

_______

第三條方同意于本協議生效后____日內向乙方一次性(或分期)支付本協議第二條規定的款項。

第四條甲方依本協議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的'所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。

第五條協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

甲方：__________醫院乙方代表：________

日期：________日期：________

醫療調解個人協議書篇9

甲方：

乙方：

患者于_______年_______月_______日因在醫方處住院（門診）科治療，其間，醫患雙方因患者醫療問題發生醫療行為爭議。經醫患雙方行為主體同意，醫患雙方均愿通過協商解決該醫療行為爭議；本著當事雙方自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，現達成如下協議，由醫患雙方共同遵照執行。

第一條：醫患雙方對自主協商解決該醫療爭議不持異議。

第二條：醫院同意向患方實行一次性經濟補償：（￥_______元）

第三條：醫方同意于本協議生效后日內向患方一次性支付本協議第二條規定的款項。

第四條：在醫方依照本協議約定支付全部款項后，醫患雙方因患者醫療問題引起的.所有爭議即告終結，患方不得再以任何理由和任何方式向醫方主張權利，否則患方應無條件返還醫方已支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。

第五條：本協議一式三份，醫患雙方各執一份，另一份由醫方交主管部門備案，協議自雙方代表人簽字后，醫方蓋上公章、患方蓋上指印之日起生效。

甲方：

乙方：

簽注日期：_______年_______月_______日

醫療調解個人協議書篇10

甲方（醫療機構）：_________

乙方（患者方）：_________

甲、乙雙方就患者（身份證號碼：________）于_____年_____月_____日因診治____________在甲方門診（或住院）治療期間發生的醫療爭議，經雙方友好協商一致，自愿達成如下協議，以便共同遵守。

1、治療經過：________________

2、甲方已經告知乙方發生醫療糾紛后其享有的各項權利和解決糾紛的所有合法途徑，如：共同委托本地醫學會進行醫療事故技術鑒定、向衛生行政部門申請調解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫療糾紛其所享有的'上述權利。

3、補償數額和給付方式：

甲方就本次醫療糾紛向乙方一次性支付人民幣_____________元

4、甲乙雙方簽訂協議后，乙方不再以任何理由（包括后續治療、并發癥等）就本次醫療糾紛向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方責任。

5、違約責任：甲乙雙方如一方違反本協議，則向對方支付違約金貳拾萬元。

9、本協議一式貳份，甲乙雙方各執一份，附件一份（為乙方與患者的授權關系文件。

10、本協議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

甲方：________（蓋章）乙方：________（簽字）（患者本人）

甲方代表：________（簽字）患者家屬：____________

日期：____年____月____日日期：____年____月____日

醫療調解個人協議書篇11

甲方：_____

乙方：_______

乙方于____年____月至____年____月期間在甲方就醫治療時發生醫療糾紛，在太原仲裁委員會醫事糾紛調解中心的調解下，雙方達成如下處理協議：

一、雙方一致同意，本協議在提請太原仲裁委員會依法仲裁后生效。

二、甲方考慮到乙方的實際情況，同意給付乙方人民幣壹拾__________元整，分三次給付。第一次支付_____元，第二次支付_____元，第三次支付_____元，雙方糾紛一次性解決，今后互不追究。

三、雙方一致認為，本協議是在咨詢醫學和法律專家的情況下，

充分了解醫療過程的基礎上，出于完全自愿的情況下達成的。

四、甲乙雙方對醫療爭議的'基本事實沒有異議。調解書生效后，

雙方一致同意不再就此糾紛所引起的民事責任采取其他途徑提出其他權利主張。此后，雙方不得以任何形式、理由詆毀對方聲譽。

五、仲裁費用元整由甲方承擔。

六、本協議一式3份，雙方各持一份，提交仲裁委員會一份。

甲方：___________乙方：___________

____年____月____日____年____月____日

醫療調解個人協議書篇12

甲方：_______________

乙方(患方)：______________

患者________________于___________年_______________月________________日在甲方住院，診斷為：

⑴_____________

⑵_____________。

住院__________天，患者治療結果：_______________死亡、傷殘、好轉、痊愈。

乙方認為_________________是甲方造成的。

甲方認為_____________。

經過調解人調解，雙方就該爭議自愿達成如下賠償協議：

一、甲乙雙方同意不通過鑒定明確爭議的原因和責任的情況下，自行協商解決。

二、甲方自愿賠償乙方醫療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、殘疾生活補助費、被撫養人生活費、繼續治療費、死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金等共計_____________元。

三、賠償款給付時間：______________四、甲乙雙方放棄基于該債權債務關系的一切訴訟權利。

五、________________(死亡患者)存放于太平間的`尸體必須于_______________年________________月________________日從醫院運出自行處理。

六、違約責任：本協議一次性處理終結，任何一方不得反悔。

一方反悔的，應向對方支付違約金_____________元。

七、本協議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。

協議文本一式三份，甲乙雙方各執一份，報_____________衛生局一份。

甲方：_______________

乙方：_______________

______________年___________月___________日

醫療調解個人協議書篇13

甲方(醫療機構)：_______________

乙方(患方)：_______________

甲乙雙方在平等、自愿的情況下，經協商達成如下協議：

一、乙方自愿放棄上訴、申訴、起訴、醫療事故鑒定等權利，無需通過醫療鑒定明確責任，通過第三方調解，甲方一次性補償乙方一切費用共計人民幣_______________萬元整(包括簽訂醫療糾紛協議書中已墊付的醫療費用)。

二、補償款給付時間：

乙方憑身份證并交身份證復印件領取補償費余款人民幣_______________，并簽寫領條。

三、違約責任：本協議一次性處理終結，任何一方不得反悔，在甲方依本協議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結。從簽本協議之日起，乙方的.病情及一切問題都與甲方無關，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方提出任何要求，否則甲方有權追責乙方在此糾紛中給甲方造成的一切經濟損失和甲方付給乙方的所有賠償(包括支付乙方的_______________萬元及其他費用)，并且甲方有權追究乙方的相關法律責任。

四、本協議為雙方平等、自愿協商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

五、本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，衛生局留存一份。協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

甲方簽章：_______________

乙方代理人簽章：_______________

日期：_______________