工傷調(diào)解協(xié)議書范文（最新13篇）

協(xié)議是兩個或多個方面之間的協(xié)議，它可以明確各方的權(quán)利和義務(wù)，包括責(zé)任、權(quán)益和風(fēng)險等方面。好的工傷調(diào)解協(xié)議書范文要怎么寫？小編給大家?guī)砉{(diào)解協(xié)議書范文，供大家參考。

工傷調(diào)解協(xié)議書范文篇1

甲方：__________乙方：__________

為了解決乙方工傷事宜，根據(jù)《勞動爭議調(diào)解仲裁法》、《工傷保險條例》的相關(guān)規(guī)定，雙方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)充分協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下：

一、____年____月____日乙方在承赤高速西平臺隧道施工過程中不慎受傷。乙方經(jīng)治療過程中所發(fā)生的費用已經(jīng)由甲方全部支付。

二、雙方自本協(xié)議簽訂后解除勞動關(guān)系。

三、甲方一次性對給予乙方賠償_________元。該款包括本合同簽定后乙方的停工留薪工資、交通食宿費、護(hù)理費、住院伙食補助費后續(xù)治療中發(fā)生的掛號費、住院費、交通食宿費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、護(hù)理費、一次性傷殘就業(yè)補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、傷殘津貼、生活護(hù)理費、輔助器具費、一次性傷殘補助金以及因解除雙方勞動關(guān)系而產(chǎn)生的相關(guān)補償?shù)雀黜椯M用。

四、上述款項甲方于本協(xié)議簽訂后支付給乙方壹拾萬元整；于____年____月____日前支付乙方____元整；其余款項甲方于20____年底前支付完畢，如遇甲方資金困難，甲方可延遲至____年____月____日前付清，甲方如不按期給付，甲方延期按30%的違約金付給乙方。

五、本協(xié)議簽訂后，關(guān)于本次工傷賠償及解除勞動關(guān)系全部解決完畢，雙方不得向?qū)Ψ街鲝埰渌麢?quán)利。

六、本協(xié)議是甲乙雙方自愿的，真實意思的表示，經(jīng)雙方簽字生效，任何一方均不得以任何理由進(jìn)行翻悔。

甲方：__________乙方：__________

_____年____月____日

工傷調(diào)解協(xié)議書范文篇2

當(dāng)事人：____________

身份證號碼：_________________________

賠付人：____________

法定代表人：____________

地址：______________________________

調(diào)解人：____________

現(xiàn)經(jīng)______________________________調(diào)解，當(dāng)事人和賠付人雙方自愿達(dá)成以下協(xié)議：

一、除已支付的醫(yī)療費用外，由賠付人支付給當(dāng)事人一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、傷殘就業(yè)補助金等各項費用共計人民幣_____________________于本調(diào)解書生效時一次性付清。

二、其他事宜，雙方今后概不追究。

三、本協(xié)議簽訂后，雙方解除勞動關(guān)系。

四、本協(xié)議書一式____份，雙方各執(zhí)一份。本調(diào)解書經(jīng)雙方簽收即具有法律效力，雙方當(dāng)事人必須嚴(yán)格履行。

當(dāng)事人：____________

賠付人：____________

調(diào)節(jié)單位：____________________________

見證人：____________

工傷調(diào)解協(xié)議書范文篇3

甲方：__有限公司

乙方：__代理人：__

乙方于年月在甲方上班。年月日時許下班回家。當(dāng)日時許發(fā)生交通事故。經(jīng)雙方協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議內(nèi)容：

一、雙方確認(rèn)乙方不構(gòu)成工傷也不構(gòu)成視同工傷。

二、雙方確認(rèn)自年月日起解除雙方的勞動合同關(guān)系。

三、甲方本著人道主義的精神于年月日時前一次性補償乙方全部費用（包括但不限于乙方交通事故期間的補貼、醫(yī)療費用補助等）共計叁萬元人民幣。

四、乙方放棄向甲方要求（包括訴訟和勞動仲裁方式在內(nèi)）民事賠償和勞動賠償或補償?shù)腵全部權(quán)利。

五、雙方因本次事件發(fā)生或可能發(fā)生的全部糾紛一次性了結(jié)。

六、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效。

甲方：乙方：

年月日

工傷調(diào)解協(xié)議書范文篇4

甲方：

乙方：

20__年5月30日，甲方在工作過程中，被切割機將左手小拇指及無名指夾傷，后至西安市__醫(yī)院住院治療，診斷為無名指第二關(guān)節(jié)處脫位、動脈及神經(jīng)斷裂。根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定，乙方與甲方達(dá)成下列協(xié)議：

一、本協(xié)議簽訂時，乙方一次性賠付甲方人民幣壹萬伍仟元整(包括但不限于醫(yī)藥費、誤工費、護(hù)理費、住院伙食補助費、傷殘賠償金等)。

二、甲方同意接收上述款項后，應(yīng)將身份證復(fù)印件，此次事故產(chǎn)生的&39;住院病例原件交與乙方，雙方就此事件的賠償事宜就此終結(jié)，甲方不再向乙方請求其他任何賠償。

三、本協(xié)議簽訂生效后，甲方自行辦理__法院受理的孫__訴西安__有限公司人身損害賠償案件的撤訴事宜，并保證就此事件不再提起訴訟。

四、本協(xié)議一式三份，自雙方簽字后生效，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

甲方：

乙方：

年月日

工傷調(diào)解協(xié)議書范文篇5

甲方：

乙方：代理人：

乙方于年月在甲方上班。年月日時許下班回家。當(dāng)日時許發(fā)生交通事故。經(jīng)雙方協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議內(nèi)容：

一、雙方確認(rèn)乙方不構(gòu)成工傷也不構(gòu)成視同工傷。

二、雙方確認(rèn)自年月日起解除雙方的勞動合同關(guān)系。

三、甲方本著人道主義的精神于年月日時前一次性補償乙方全部費用（包括但不限于乙方交通事故期間的補貼、醫(yī)療費用補助等）共計叁萬元人民幣。

四、乙方放棄向甲方要求（包括訴訟和勞動仲裁方式在內(nèi)）民事賠償和勞動賠償或補償?shù)娜繖?quán)利。

五、雙方因本次事件發(fā)生或可能發(fā)生的全部糾紛一次性了結(jié)。

六、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效。

甲方：乙方：

年月日

工傷調(diào)解協(xié)議書范文篇6

甲方：____________

乙方：_____________身份證號：_______________________

本著公平合理、協(xié)商一致的原則，就乙方同甲方因工傷支付一次性工傷補償金、醫(yī)療補助費、傷殘就業(yè)補助金一事，經(jīng)雙方協(xié)商，達(dá)成以下協(xié)議內(nèi)容：

一、甲方于_________年_________月_________日與乙方協(xié)議約定，針對乙方在甲方因工所受的五級傷殘的賠償事宜達(dá)成協(xié)議，總計賠償金額包括一次性工傷補償金、醫(yī)療補助費、傷殘就業(yè)補助金、經(jīng)濟補償?shù)雀黜椯M用，合計人民幣：_________元整；以上賠償金額只有在甲方與乙方解除勞動合同關(guān)系時才由甲方一次性支付給乙方。

二、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議后，甲方為乙方重新安排“開電梯”的工作。

三、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議后，乙方無權(quán)向甲方提出任何其他經(jīng)濟要求；

四、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議后，乙方自愿放棄就工傷賠償所享有仲裁、訴訟的權(quán)利。

五、甲、乙雙方均已了解協(xié)議的&39;法律含義，雙方為完全自愿的情況下簽定本協(xié)議。

六、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。本協(xié)議自雙方簽章之日起生效。

甲方：__________________乙方：__________________

_________年_________月_________日_________年_________月_________日

工傷調(diào)解協(xié)議書范文篇7

甲方：

乙方：

乙方于____年_____月_____日，在甲方木業(yè)廠上班時，因工作失誤，造成右手大拇指受傷，導(dǎo)致“右手拇指末節(jié)甲中段以遠(yuǎn)毀損”，功能部分喪失。雙方均認(rèn)可該次事故為工傷。為了解決雙方的勞動糾紛，雙方經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成協(xié)議如下：

一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金4000元。該賠償金包括：

①乙方因工傷停工留薪期待遇薪金、

②生活護(hù)理費用、

③住院伙食補助費、

④一次性傷殘補助金、

⑤一次性工傷醫(yī)療補助金、

⑥傷殘就業(yè)補助金、

⑦營養(yǎng)費、

⑧繼續(xù)醫(yī)療費用、

⑨未發(fā)的__年5、6月份工資、

⑩其他因本次事故應(yīng)當(dāng)支付的費用。

二、在支付上述費用后，甲方不再承擔(dān)其他賠償責(zé)任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承擔(dān)任何賠償責(zé)任。

三、自即日起起，乙方自愿解除與甲方的勞動關(guān)系。

四、乙方住院期間向甲方暫借4000元(出院時退回417元)，用于住院治療期間發(fā)生的醫(yī)療費用，該費用由甲方承擔(dān)。其他醫(yī)療費用已在本協(xié)議第一條中的賠償金中作出補償。

五、如有：①甲方不按照本協(xié)議第一條約定支付賠償金、②乙方不遵照本協(xié)議第二條履行之情形出現(xiàn)，視為違約，由違約方向?qū)Ψ街Ц哆`約金3000元。

六、本協(xié)議是雙方真實意思的表示，雙方均認(rèn)可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實信用之情形。

七、本協(xié)議自雙方簽字、蓋章后生效。

八、本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份。

甲方：

乙方：

____年_____月_____日

工傷調(diào)解協(xié)議書范文篇8

甲方：__

乙方：__

身份證號：

乙方父親：

身份證號：

乙方母親：王某某身份證號：

乙方于__年6月17日，在甲方木業(yè)廠上班時，因工作失誤，造成右手大拇指受傷，導(dǎo)致“右手拇指末節(jié)甲中段以遠(yuǎn)毀損”，功能部分喪失。雙方均認(rèn)可該次事故為工傷。為了解決雙方的勞動糾紛，雙方經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成協(xié)議如下：

一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金4000元。該賠償金包括：①乙方因工傷停工留薪期待遇薪金、②生活護(hù)理費用、③住院伙食補助費、④一次性傷殘補助金、⑤一次性工傷醫(yī)療補助金、⑥傷殘就業(yè)補助金、⑦營養(yǎng)費、⑧繼續(xù)醫(yī)療費用、⑨未發(fā)的__年5、6月份工資、⑩其他因本次事故應(yīng)當(dāng)支付的費用。

二、在支付上述費用后，甲方不再承擔(dān)其他賠償責(zé)任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承擔(dān)任何賠償責(zé)任。

三、自即日起起，乙方自愿解除與甲方的勞動關(guān)系。

四、乙方住院期間向甲方暫借4000元(出院時退回417元)，用于住院治療期間發(fā)生的醫(yī)療費用，該費用由甲方承擔(dān)。其他醫(yī)療費用已在本協(xié)議第一條中的賠償金中作出補償。

五、如有：①甲方不按照本協(xié)議第一條約定支付賠償金、②乙方不遵照本協(xié)議第二條履行之情形出現(xiàn)，視為違約，由違約方向?qū)Ψ街Ц哆`約金3000元。

六、本協(xié)議是雙方真實意思的表示，雙方均認(rèn)可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實信用之情形。

七、本協(xié)議自雙方簽字、蓋章后生效。

八、本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份。

甲方：乙方：(蓋章)(簽名)簽訂日期：__年8月14日__年8月14日

工傷調(diào)解協(xié)議書范文篇9

甲方：______________

乙方：______________

________________年_____月______日乙方和甲方簽訂勞動合同并開始工作，________________年_____月______日16:20左右在車間油罐內(nèi)進(jìn)行噴漆時因著火燒傷，________________年_____月______日濟南市人力資源和社會保障局認(rèn)定為工傷，________________年_____月______日濟南市勞動能力鑒定委員會鑒定為傷殘八級、無生活自理障礙。就此工傷雙方達(dá)成以下協(xié)議：

1、甲方墊付乙方因工傷醫(yī)療費共計______元，濟南市工傷保險基金報銷的醫(yī)療費_____元償還甲方為乙方墊付的醫(yī)療費，甲方為乙方墊付的剩余醫(yī)療費_____元不再有乙方償還。

2、甲方共計給付乙方人民幣元包括伙食補助費、護(hù)理費、停工留薪期工資、一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘補助金、工傷保險基金支付的一次性傷殘補助金14950元等各項費用；

3、自工傷發(fā)生至今乙方未再來甲方上班，雙方同意并認(rèn)可勞動合同關(guān)系已解除。

4、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議后，乙方無權(quán)向甲方提出任何其他經(jīng)濟要求

5、甲、乙雙方均已了解協(xié)議的法律含義，雙方為完全自愿的情況下簽定本協(xié)議。

6、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。

甲方：________________

乙方：________________

_____年_____月______日

工傷調(diào)解協(xié)議書范文篇10

甲方：某企業(yè)集團(tuán)有限公司

乙方：

陳某:

身份證號：

乙方父親：陳某某

身份證號：

乙方母親：王某某

身份證號：

乙方于20__年6月17日，在甲方木業(yè)廠上班時，因工作失誤，造成右手大拇指受傷，導(dǎo)致“右手拇指末節(jié)甲中段以遠(yuǎn)毀損”，功能部分喪失。雙方均認(rèn)可該次事故為工傷。為了解決雙方的勞動糾紛，雙方經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成協(xié)議如下：

一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金4000元。該賠償金包括：

①乙方因工傷停工留薪期待遇薪金、

②生活護(hù)理費用、

③住院伙食補助費、

④一次性傷殘補助金、

⑤一次性工傷醫(yī)療補助金、

⑥傷殘就業(yè)補助金、

⑦營養(yǎng)費、

⑧繼續(xù)醫(yī)療費用、

⑨未發(fā)的20__年5、6月份工資、

⑩其他因本次事故應(yīng)當(dāng)支付的費用。

二、在支付上述費用后，甲方不再承擔(dān)其他賠償責(zé)任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承擔(dān)任何賠償責(zé)任。

三、自即日起起，乙方自愿解除與甲方的`勞動關(guān)系。

四、乙方住院期間向甲方暫借4000元(出院時退回417元)，用于住院治療期間發(fā)生的醫(yī)療費用，該費用由甲方承擔(dān)。其他醫(yī)療費用已在本協(xié)議第一條中的賠償金中作出補償。

五、如有：

①甲方不按照本協(xié)議第一條約定支付賠償金、

②乙方不遵照本協(xié)議第二條履行之情形出現(xiàn)，視為違約，由違約方向?qū)Ψ街Ц哆`約金3000元。

六、本協(xié)議是雙方真實意思的表示，雙方均認(rèn)可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實信用之情形。

七、本協(xié)議自雙方簽字、蓋章后生效。

八、本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份。

甲方：____________

乙方：____________

(蓋章)(簽名)

簽訂日期：____年____月____日

____年____月____日

工傷調(diào)解協(xié)議書范文篇11

甲方：

乙方：

陳某:

身份證號：

乙方父親：

身份證號：

乙方母親：

身份證號：

乙方于年月日，在甲方木業(yè)廠上班時，因工作失誤，造成右手大拇指受傷，導(dǎo)致“右手拇指末節(jié)甲中段以遠(yuǎn)毀損”，功能部分喪失。雙方均認(rèn)可該次事故為工傷。為了解決雙方的勞動糾紛，雙方經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成協(xié)議如下：

一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金4000元。該賠償金包括：

①乙方因工傷停工留薪期待遇薪金、

②生活護(hù)理費用、

③住院伙食補助費、

④一次性傷殘補助金、

⑤一次性工傷醫(yī)療補助金、

⑥傷殘就業(yè)補助金、

⑦營養(yǎng)費、

⑧繼續(xù)醫(yī)療費用、

⑨未發(fā)的年5、6月份工資、

⑩其他因本次事故應(yīng)當(dāng)支付的費用。

二、在支付上述費用后，甲方不再承擔(dān)其他賠償責(zé)任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承擔(dān)任何賠償責(zé)任。

三、自即日起起，乙方自愿解除與甲方的勞動關(guān)系。

四、乙方住院期間向甲方暫借4000元(出院時退回417元)，用于住院治療期間發(fā)生的醫(yī)療費用，該費用由甲方承擔(dān)。其他醫(yī)療費用已在本協(xié)議第一條中的賠償金中作出補償。

五、如有：

①甲方不按照本協(xié)議第一條約定支付賠償金、

②乙方不遵照本協(xié)議第二條履行之情形出現(xiàn)，視為違約，由違約方向?qū)Ψ街Ц哆`約金3000元。

六、本協(xié)議是雙方真實意思的表示，雙方均認(rèn)可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實信用之情形。

七、本協(xié)議自雙方簽字、蓋章后生效。

八、本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份。

甲方：____________

乙方：____________

(蓋章)(簽名)

簽訂日期：____年____月____日

____年____月____日

工傷調(diào)解協(xié)議書范文篇12

甲：_____________________

身份證:__________________

乙：_____________________

身份證:__________________

甲方為項目施工方，乙方為項目施工工人，乙方在施工過程中遭受工傷，甲乙雙經(jīng)過友好協(xié)商，結(jié)合乙方自身狀況、甲方的實際情況，在相互諒解、平等自愿的基礎(chǔ)上，達(dá)成本協(xié)議：

一、甲乙雙方根據(jù)國務(wù)院《工傷保險條例》、《____省工傷保險條例》、《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》及其他相關(guān)規(guī)定達(dá)成本協(xié)議，甲乙雙方完全知悉、理解這兩個條例及其他相關(guān)規(guī)定的內(nèi)容，清楚乙方工傷的賠償項目及數(shù)額。

二、乙方是甲方即施工方的施工人員，雙方存在正常勞動關(guān)系，乙方于_________年______月_____日在項目工地受傷，現(xiàn)已經(jīng)醫(yī)院治療，且甲方因乙方受傷事故，已經(jīng)支付醫(yī)療費、生活費等費用元。

三、甲乙雙方依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，甲方同意賠償乙方共計人民幣________元，現(xiàn)支付人民幣_______元，乙方需在____日內(nèi)配合甲方啟動保險理賠程序;理賠款到達(dá)乙方銀行賬戶(收款賬號為：_____________________________)后，乙方需全額返還甲方后，甲方在______日內(nèi)支付剩余賠償款人民幣__________元。

四、乙方清楚并同意上述賠償款已包括但不限于一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、醫(yī)療費、誤工費、護(hù)理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養(yǎng)費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養(yǎng)人生活費、以及因康復(fù)護(hù)理、繼續(xù)治療實際發(fā)生的必要康復(fù)費、護(hù)理費、后續(xù)治療費，并已包含支付乙方及其家屬的精神損害撫慰金等一切賠償款。

五、甲乙雙方承諾：

1、甲方作出如下陳述和保證：

(1)其是一家依法設(shè)立并有效存續(xù)的有限責(zé)任公司;

(2)其有權(quán)進(jìn)行本協(xié)議規(guī)定的行為，并已采取所有必要的公司行為授權(quán)簽訂和履行本協(xié)議;

(3)本協(xié)議自簽定之日起對其構(gòu)成有約束力的義務(wù)。

2、乙方作出如下陳述和保證如下：

(1)其有權(quán)進(jìn)行本協(xié)議規(guī)定的行為，并已采取所有必要的行為簽訂和履行本協(xié)議;

(2)乙方在簽訂本協(xié)議時，已充分了解本協(xié)議處理事項，并在平等自愿的情況下簽訂本協(xié)議，乙方保證在收到上述賠償款之后，不以任何理由向甲方或其他任何人主張其他任何補償;

(3)本協(xié)議自簽定之日起對其構(gòu)成有約束力的義務(wù);

六、違約責(zé)任

如果一方違反其在本協(xié)議中所作的陳述、保證或其他義務(wù)，而使另一方遭受損失，則守約方有權(quán)要求予以賠償。

七、保密條款

一方對因本次工傷賠償而獲知的另一方的商業(yè)機密或個人隱私負(fù)有保密義務(wù)，不得向有關(guān)其他第三方泄露，但現(xiàn)行法律、法規(guī)另有規(guī)定的或經(jīng)另一方書面同意的除外。

八、本協(xié)議一式二份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字蓋章后生效，均具同等法律效力。

甲：__________________________

乙：___________________________

____________年________月_____日

____________年________月_____日

工傷調(diào)解協(xié)議書范文篇13

甲方：中鐵__公司__項目部

乙方(李某配偶)：盧某

丙方(李某兒子)：李男

丁方(李某女兒)：李女

戊方(李某父親)：李父

己方(李某母親)：青某

見證單位(見證人)：

甲方雇員李某，于__年1月11日，在____施工時因交通事故，搶救無效死亡。經(jīng)其直系親屬提議，自愿與項目部雙方進(jìn)行協(xié)商，解決李某因工傷死亡補償事宜，并達(dá)成如下協(xié)議：

一、本協(xié)議各方確認(rèn)如下事實：

1、李某，男，漢族，現(xiàn)年46歲，身份證號：。

配偶姓名：盧某，女，壯族，現(xiàn)年38歲，身份證號：；兩人育有一兒子和一女兒，

兒子姓名：李男，現(xiàn)年14周歲，身份證號：；

女兒姓名：李女，現(xiàn)年16周歲，身份證號：；

父親姓名：李父，現(xiàn)年75周歲，身份證號：；

母親姓名：青某，現(xiàn)年72周歲，身份證號：。

2、雙方確認(rèn)李某因交通事故，搶救無效死亡。

二、協(xié)議各方經(jīng)過充分磋商，完全理解并同意按國務(wù)院(工傷保險條例)和 (區(qū))政府有關(guān)工傷補償標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行一次性補償；本協(xié)議經(jīng)各方簽字蓋章后生效，任何一方均不反悔。

三、李某在事故發(fā)生后的住院醫(yī)療期間，所有的醫(yī)療費用根據(jù)醫(yī)院出具的憑證，由甲方據(jù)實承擔(dān)，共計__×元。

四、根據(jù)(中華人民共和國勞動法)和(工傷保險條例)的規(guī)定，工亡應(yīng)當(dāng)補償范圍包括喪葬補助金、一次性工亡補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金，分別計算如下：

根據(jù)廣西(區(qū))統(tǒng)計局統(tǒng)計數(shù)字，廣西(區(qū))__年度職工月平均工資為1288元整，協(xié)議各方同意李某本人的月平均工資也參照本數(shù)額確定。

1、喪葬補助金：為6個月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資。據(jù)此，喪葬補助金為6×1288=7728元。

2、一次性工亡補助金：為48個月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資。據(jù)此，一次性工亡補助金61824元。

3、甲方在事故處理過程中已支付的`尸體冷藏、火化及其他費用__元，應(yīng)從應(yīng)當(dāng)支付的喪葬補助金、一次性工亡補助金中扣除。

4、供養(yǎng)親屬撫恤金：依據(jù)(工傷保險條例)和勞動和社會保障部(因工死亡職工供養(yǎng)親屬范圍規(guī)定)規(guī)定，父親、母親、兒子、女兒屬于李某供養(yǎng)的親屬。依照相關(guān)法律規(guī)定，各方同意一次性給付，父親支付5年，母親支付8年，兒子支付4年，女子支付2年。

據(jù)此，撫恤金分別計算如下：父親為5×12×1288×30%=23184元，母親為8×12×1288×30%=37094.4元，兒子為4×12×1288×30%=18547.2元。女兒為2×12×1288×30%=9273.6元。合計：88099.2元。

(070213王文千注：各供養(yǎng)親屬的撫恤金之和不應(yīng)高于因工死亡職工生前的工資。由于本案中有四個被扶養(yǎng)人，所以，每人應(yīng)按25%計算是正確的。)

5、以上各項總計157651.2元。(大寫：壹拾伍萬柒仟陸佰伍拾壹元貳角零分元)

五、根據(jù)法律規(guī)定，上述補償?shù)目铑~應(yīng)當(dāng)進(jìn)行合理分配，并直接向相應(yīng)的直系親屬支付。

喪葬補助金由承辦喪事人取得(系由父母承辦)；

一次性工亡補助金參照法定繼承分配；(070213王文千注：死亡賠償金不屬于遺產(chǎn)，應(yīng)根據(jù)與死者共同生活關(guān)系的遠(yuǎn)近合理分配。但一般情況下在實踐中參照法定繼承分配。)

供養(yǎng)親屬撫恤金各自取得。

由于丙方李男和丁方李女系未成年人，應(yīng)由其的母親盧某(監(jiān)護(hù)人)代行其權(quán)利和義務(wù)，并且只能為被監(jiān)護(hù)人的利益處理上述款項。

據(jù)此，上述補償款按以下方式分配和領(lǐng)?。?/p>

列表--略

六、甲方在本協(xié)議簽訂前已以向戊、己方(即父母)支付了__元。協(xié)議簽訂后，甲方應(yīng)向其它各方按第五條支付剩余款項。

七、本協(xié)議未涉及的其他費用，由本協(xié)議各方各自承擔(dān)。其它無爭議。

八、本協(xié)議一式八份，效力相同。甲方二份，乙方、丙方、丁方、戊方、己方、見證方各一份。

本協(xié)議簽訂地點：____，簽訂時間：____。

協(xié)議各方簽字蓋章：