簡易賠償協議書模板（素材10篇）

協議可以對合作項目進行詳細的規劃和管理，確保項目順利實施。寫簡易賠償協議書模板有什么要注意的呢？這里給大家帶來簡易賠償協議書模板，希望對大家有所幫助。

簡易賠償協議書模板篇1

調解協議書

甲方：身份證號碼：

乙方：身份證號碼：

經雙方協商一致，現甲方與乙方就賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

一、甲方愿意支付乙方家長一次性賠償費用元整。

二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

三、甲方履行賠償義務后，此事處理即告終結，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

四、甲方履行賠償義務后，甲乙雙方之間不再有任何相關此事的權利、義務。甲乙雙方不以任何形式和任何理由向學校提出其他任何賠償費用要求。

五、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示。

六、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

七、本協議為一次性終結處理協議，本協議書一式三份，甲乙雙方當事人各執一份，見證方執一份。經雙方簽字后生效，甲乙雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。

甲方：（簽字）年月日乙方：（簽字）年月日見證方：（簽字）年月日

簡易賠償協議書模板篇2

甲方：___________身份證號：___________

乙方：___________身份證號：___________

乙方本人向甲方提出解除勞動合同，雙方依照《工傷保險條例》等相關法律規定，本著公平合理、協商一致的`原則，就乙方同甲方解除勞動關系，甲方賠償乙方一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業補助金、一次性工傷醫療補助金等相關費用，達成以下協議：

一、甲乙雙方自簽訂本協議后，解除雙方勞動關系。

二、在簽訂本協議后，甲方給付乙方一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業補助金、一次性工傷醫療補助金、被扶養人生活費、工傷醫療期間的工資、護理費、伙食補助費、營養費、交通住宿費、醫療費、后續治療費、經濟補償金、各項社會保險金等各項費用總計人民幣____________元(____________元)。

三、甲乙雙方簽訂本協議后，乙方自愿放棄就工傷賠償、勞動爭議所享有仲裁、訴訟的權利。

四、簽訂本協議后，雙方再無權利義務關系，乙方不得再向甲方主張任何費用，也不得以病情加重等理由向甲方主張二次治療費等任何費用。

五、甲乙雙方均已了解協議的內容，雙方在完全自愿、真實意思的情況下簽定本協議。

六、本協議一式兩份，雙方各執一份。本協議自雙方簽字蓋章之日起生效。

甲方：___________乙方：___________

____年____月____日

簡易賠償協議書模板篇3

甲方：__________________,男,漢族,_____________年_____________月_____________日出生,廚師,__________城關鎮人,身份證號_____________。

乙方：__________________,男,漢族,_____________年_____________月_____________日出生,廚師,________________人,身份證號________________。

甲方王_______________(以下簡稱甲方)和乙方周_______________(以下簡稱乙方)是同事。_______________年_____________月_____________日,工作之余王__________和周__________在廚房嬉戲,雙方在嬉戲過程中由于王__________失手致周__________左眼受傷。事后王__________將周__________送往_______________市人民醫院救治,經醫院治療周__________于______年___月____日康復出院。住院期間王__________支付了全部醫療費用,周__________沒有支付醫療費。因甲、乙雙方是同事,甲方因失手致乙方眼睛受傷,且事后甲方主動將乙方送往醫院救治,并且支付了全部醫療費用。現甲、乙雙方在平等、自愿、協商一致的情況下就乙方受傷賠償一事達成以下協議：

一、本次事故造成乙方受傷的醫療費用全部由甲方承擔(甲方已經全部支付)。

二、甲方除已經支付的`醫療費用外,另外再支付乙方_________________元(_________________元)人民幣作為對乙方的全部賠償。

甲方支付乙方的貳萬元賠償金包括但不限于以下賠償項目：誤工費、護理費、住院伙食補助費、營養費、傷殘賠償金、被扶養人生活費、精神損害撫慰金、后續治療費等。

三、甲、乙雙方就本次事故達成賠償協議并簽字,甲方支付乙方貳萬元賠償后,本次意外傷害事故處理就此終結,雙方以后不得因此事再起任何糾紛。乙方保證以后不得因此事再追究甲方任何責任,并放棄對甲方訴訟的權利。

四、本協議一式兩份,甲、乙雙方各執一份,具有同等的法律效力。協議自雙方簽字之日起生效。

甲方(簽字)：_________________

_________________年_________________月_________________日

乙方(簽字)：_________________

_________________年_________________月_________________日

簡易賠償協議書模板篇4

產品名稱：

產品類型：

供貨方： 接收方：

聯絡人： 聯絡人：

日 期： 日 期：

1. 總則

1.1 為了保證產品質量，明確供需雙方的責任，本著平等合作的原則， 公司u u(以下簡稱甲方)和 (以下簡稱乙方)經共同協商簽訂本質量協議書;

1.2 甲、乙雙方應嚴格遵守本協議各條款的規定和要求，因違背協議而出現質量事故，違約方應負全部責任，并按協議的規定賠償對方的損失;

1.3 本協議一式二份，甲、乙雙方各保留一份;

1.4 本協議從雙方簽字之日起生效，直至雙方重新簽訂協議之前有效;

1.5 本協議解釋權屬浪達科技(深圳)有限公司。

2. 驗收準則

2.1 乙方為甲方提供的貨品驗收時的抽樣方案按國家標準mil-std-105e一般檢查水平ⅱ，采用一次計數型抽樣方案進行檢查;

2.2 為保證甲方對貨品的管理，甲方要求乙方提供的產品外包裝上應標示乙方產品的名稱、 型號、環保標簽、數量、生產日期、生產廠家、甲方產品編號;

2.3 乙方按甲方要求務必配合提供每批貨物出廠qa檢驗報告，rohs和reach指令所涉及的有害物質分析表，以及相關材質和安規證明資料等,并確保資料真實無誤;

2.4 乙方提供甲方之物料同一批號必須確保生產周期在2個月以內，材質成份和制造廠地需相同, 符合所有應用標準并能根據日期或條碼進行追溯;

3.涉及變更控制

對以下的任何更改，乙方必須事先通知甲方,在得到甲方的書面通知授權后方可進行：

● 產品設計

● 生產工藝及測試方法，如：新開模具、購置新生產設備、變更重要的測試方法等

● 材質成份,如更換子供應商，更換材料等;

● 產品的結構尺寸;

● 包裝方式

● 生產地址變遷

4、投訴響應及處理

4.1 交收試驗中出現不合格批時或生產線發現不良品影響正常生產時，甲方出具《不合格報告》并及時將該重大質量信息通知乙方，按4.2處理;

4.2 乙方在接到甲方的進貨檢驗、生產及售后的重大質量事故的反饋信息后必須立即組織分析和處

理：① 3 小時內給出書面回復;② 8小時內給出臨時對策，確保甲方正常的生產經營;③ 3 天內給出根本解決方案及整改報告。在質量問題未妥善處理之前，如甲方要求，可暫停乙方的.供貨;

4.3 甲方會在乙方送貨單簽屬周期7個工作日內將所有隸屬來料性質的不合格品退回乙

方，乙方將分析不良原因并在制程或流程上采取適當的行動來消除產生該不良缺陷的原因,并與甲方采購人員聯絡何時補回退回同等數量合格品。

4.4 甲方將會在每月10號前將乙方上月交貨品質狀況依月報形式發至乙方，并要求乙方5

個工作天內對甲方所發現的所有問題給予答復并做出相應的改善行動。

4.5 甲方發至乙方的cpar(品質預防改善報告)將用8d表格形式描述，乙方在收到此抱怨

單時,必須就表格上所枚舉的8步要求認真如實填寫,確保行動措施有效，此項事件將列

入甲方對乙方下次現場審核第一驗證事項。

4.6乙方所交物料或加工物品若發生嚴重的品質問題，甲方將召集乙方的管理人員召開品

質管理人員現場面對面檢討會議，第1次嚴重品質事件將要求乙方品質經理職務以上人員參加，并將結果反饋至乙方總經理職務以上人員知曉，1個月內2次以上嚴重品質事件，甲方會將事件及處理結果抄送至乙方公司主席或總裁以示重視程度。

5、 責任和賠償

5.1 甲方視乙方為重要合作伙伴，對乙方發生的品質不良事件力求以實際解決問題不影響甲方正常經營活動和相關成本損失為宗旨，但作為雙方正常貿易合作，也將必須制訂一些商業規則來約束我們彼此行為，詳細如下：

5.2賠償清單

a. 停拉損失

材料品質異常且供應商未能及時處理而造成甲方停拉按計算公式1執行，若最終影響到甲方沒能正常出貨給客戶而發生的相關賠償費用及運輸成本，乙方必須無條件承擔。

計算公式1：停拉小時_ usd200

b. 返工費用

b-1 乙方執行返工：

乙方所供材料或代加工性質，當接到甲方品質異常通知需派人到甲方返工，甲方將安排iqc和倉管員進行陪同，返工完成后甲方iqc再做抽檢驗證，第一次返工按計算公式a計算，若被再次抽抽檢按aql仍不能接收需第二次返工時，按計算公式b執行;

計算公式a：陪同人員數量_陪同小時_ usd30

計算公式b：計算公式a_2倍

b-2 甲方代替乙方返工：

因下列原因造成的乙方不能及時到甲方返工時，甲方會通知乙方或雙方達成一致代其返工：

i、 乙方路途較遠(3小時內不能到達);

ii、 交通堵塞沒能按約定要求時間到甲方;

iii、甲方生產和交期非常緊急或己上線不容許等待或停線;

代返工計算公式：返工人數_usd30_返工小時數+usd100 /每批(管理費用)

c. 場地占用費

甲方檢驗發現乙方來料不良超過aql允收水準判退貨時，乙方在收到甲方退貨通知后3個工作日內收回退貨，逾期將按占用場地收取費用。

計算公式：usd100/每批/每天

d. 作價費用

材料品質異常造成其它材料損失報廢，如噴油或電鍍。

計算公式：全部材料成本_ 1.5

e 客戶索賠

材料品質異常在客戶端造成損失.

計算公式：客戶索賠_ 1.5

f. 違反rohs/reach指令索賠

供應商提供的材料不符合rohs/reach指令相關標準造成浪達科技(深圳)有限公司其它材料損失、生產損失和客戶端造成損失。

計算公式：(全部材料成本+生產成本+出貨運輸成本+客戶索賠)_ 1.5

5.3 其它發生費用賠償情況：

5.3.1 因乙方產品質量或質量體系出現問題，甲方需要對乙方進行工廠再評估或文件評審以驗證其改善和管控能力時的費用。

第1次 --- usd 1,000

第2次 --- usd 2,000

3次(含)以上 --- usd 5,000

5.3.2如果某種缺陷在用于商業活動的產品中被發現，那么對這種產品需要立即進行挑選或返工。在這種情況下，乙方應該承擔由甲方進行挑選或返工所發生的一切費用。

5.3.3 擅自變更：

凡是涉及擅自變更，內容參見本條款“3.涉及變更控制”而沒能取得甲方授權認可，對此產生的一切后果，乙方將按甲方實際損失費用成本5倍以上賠償。必要時訴訟于法律解決。

6、適用法律

本協議書的適用法律為中華人民共和國法律，甲乙雙方同意在履行本協議書所產生的任何爭議，雙方任何一方均可以在深圳市寶安人民法院，進行訴訟

甲方： 供應商：

授權人簽署： 授權人簽署：

職位： 職位：

日期： 日期：

公章: 供應商公章:

簡易賠償協議書模板篇5

甲方：_________

乙方：_________

甲、乙雙方于_________年_________月_________日簽訂《箱式變電站購貨合同》，約定由乙方向甲方提供包含型號為_________變壓器在內的箱式變電站，由于乙方現提供的型號與原合同約定不符，且未按規定在高壓開關安裝聯動隔離板，導致該變電站經供電局兩次驗收均不合格。為了妥善解決相關事宜，減少乙方因此而造成的損失，經甲、乙雙方協商，達成如下協議：

第一條 關于變壓器型號的問題：

甲方接受乙方已安裝的型號為_________的變壓器，但附有如下條件：

1.乙方必須保證該箱式變電站的質量優良，能夠正常使用，保證該產品在本協議簽訂后能夠一次通過供電局的驗收并合格，否則，甲方有權拆除已安裝的箱式變電站，另行購買其他產品安裝使用，除所造成的一切損失由乙方承擔，乙方還需賠償甲方雙倍于合同金額的賠償金。

2.自驗收合格之日起一年內，如該產品出現質量問題，甲方有權退貨，乙方應承擔由此造成的一切損失，并賠償甲方雙倍于合同金額的賠償金。

3.本產品的保修執行原合同第六條的規定，在保修期內收到甲方通知后2小時內必須派員維修，如經通知未派員或未及時派員維修達十次以上，甲方仍有權退貨，乙方應承擔由此造成的一切損失。

第二條 關于賠償問題：

由于該變壓器二次驗收未能通過，乙方同意賠償甲方：

1.臨時增加的電線等費用：_________元。

2.使用臨時變壓器造成的電費價差：_________元(自_________年_____月_____日計至_________月_____日，_____月____日至驗收通過并通電所發生的差價另計)。

3.因驗收不合格所產生的驗收費用由乙方承擔(不合格的原因是乙方過錯造成的)，憑供電局驗收費單據支付。但最后一次驗收合格所需費用不由乙方承擔。

第三條 爭議的解決

本協議各方當事人對本協議有關條款的解釋或履行發生爭議時，應通過友好協商的方式予以解決。經協商未達成書面協議，則任何一方當事人均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。

第四條 其他

本協議可根據各方意見進行書面修改或補充，由此形成的補充協議，與協議具有相同法律效力。本協議自各方的法定代表人或其授權代理人在本協議上簽字并加蓋公章之日起生效。 本協議一式兩份，雙方各執一份，具有相同法律效力。

甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

法定代表人(簽字)：_________　　　　　法定代表人(簽字)：_________

_________年____月____日　　　　　　　_________年____月____日

簡易賠償協議書模板篇6

甲方：代表人：身份證號：電話：

乙方：代表人：身份證號：電話：

20__年9月29日，某時，乙方與甲方打鬧，造成甲方門牙折斷，對乙方造成身體及經濟損失，現甲乙雙方根據各自的過失程度經雙方充分協商后自愿達成如下協議：

一、乙方自愿賠償甲方經濟損失人民幣元，大寫：

二、現金支付，本款包括甲方的醫療費，整形費等一切有關費用。

三、乙方履行賠償義務后，甲方保證就此事不再以任何形式、任何理由向乙方或學校提出任何賠償費用要求。甲方放棄對乙方的追償權。

四、本協議為雙方平等自愿協商的結果，是雙方真實意思表示，且公平合理。

五、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀且理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果表示完全滿意。

六、本協議書一式兩份，雙方各執一份，經雙方簽字或按手印后生效，雙方代表人應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。

甲方代表人簽字：

乙方代表人簽字：

日期：年月日

簡易賠償協議書模板篇7

甲方(出租方)：______

乙方(承租方)：______

乙方于20__年7月15日，租賃甲方名下管理的商鋪：____________×，地址：工人文化宮內，套內面積約為260.5平方米(其中，一樓屋外空地26.5㎡，一樓樓梯間32㎡，二樓228.5㎡)，用于中、西餐廳。

根據該房屋租賃合同寫明乙方租賃的地方包括兩個地方，二樓的商鋪174.5㎡，一樓樓梯間32㎡，一樓屋外空地26.5㎡。其中一樓屋外空地26.5㎡在租賃合同達成之日并未正常投入使用。

原因如下：

一、本著合同原則，乙方打算將租來的一樓屋外空地打造成本餐廳的樓道之用(見原合同)。因此，在合同達成之日起，乙方就購置了將近六萬多元鋼板、鋼管及人工油漆等合計85000元整材料費，用于通往餐廳的樓道裝修用材，打算于租賃生效之日起裝修該地方。但后期由于甲方未與富城方面協商好，導致后期臨時修改大廈的裝修策略，需要把該空地建成富城商廈的升降電梯，因此并未按照租賃合同執行，且未有任何的補償乙方行為。

二、在該電梯安裝之時，耗費了較久的時間以及裝修設計圖一修再修的，直接導致餐廳未能按預期時間開業，開業時間一拖再拖。在該電梯安裝好之后，電梯并未能完全正常使用，在乙方餐廳20__年11月8日正式

對外營業之后，該電梯連續三個月經常出現問題，直接導致餐廳用餐客人無法正常到達餐廳用餐，這給餐廳的正常營業帶來了嚴重的影響，也導致顧客對于乙方餐廳產生了一定的不良影響，造成客人不便;電梯進水、損壞及樓上裝修搬運材料的人為損壞。房屋賠償協議書范本三、在甲方裝修該升降電梯和富城商廈靠近商鋪之處時，工人搬運建材上上下下，嚴重影響了電梯內的衛生問題和正常運作;在裝修附近商鋪時，濃重的油漆味道和煙塵，給乙方餐廳帶來了嚴重的危害，直接導致餐廳的花木壞死和本餐廳員工上班不時嘔吐。

綜合以上三點內容，乙方在與甲方簽訂了租賃合同后，甲方并未完全按照租賃合同執行，導致乙方的運營不正常。同時，由于甲方在建設規劃之初沒有為乙方考慮周全，導致后期乙方餐廳的運營中出現了大大小小的問題，給餐廳造成了非常大的經濟損失。

因此，現就以上出現的矛盾問題而造成的經濟損失，乙方提出以下要求：

要求甲方減免乙方在20__年11月8日至20__年4月11日期間，一樓的租金由原來的500元/㎡將至380元/㎡

二樓的租金由原來的220元/㎡將至130元/㎡

甲方(蓋章)：

經辦人(簽字)：

電話：

簡易賠償協議書模板篇8

甲方：____，男，__歲，住__，身份證號：__。

乙方：____，男，__歲，住__，身份證號：__。

乙方于20__年11月17日發生傷害事故，經治療后復查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計元（大寫：人民幣），在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。

2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付依法應由甲方支付的全部費用（以下合并簡稱“一次性補助金”），合計人民幣元（大寫：）。

3、本協議簽訂后日內，甲方向乙方支付人民幣元（大寫：）。

4、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

5、乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

6、本協議為雙方平等、自愿協商的&39;結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。

7、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

8、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

9、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏，并放棄再提起仲裁及民事訴訟的權力。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

甲方簽章：    乙方簽字：

時間：     時間：

見證人：

簡易賠償協議書模板篇9

甲方(單位)：___有限公司，地址：

法定代表人：

乙方(工人)：____，男，____歲，住成都市___，身份證號：

乙方于年月日發生傷害事故，經治療后復查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計元(大寫：人民幣)，在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。

2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關系一次性醫療補助金和傷殘就業補助金等依法應由甲方支付的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣元(大寫：)。

3、本協議簽訂后日內，甲方向乙方支付人民幣元(大寫：)，余款人民幣元(大寫：)于付清。

4、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

5、甲乙雙方簽署本協議后，勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

6、若甲方遲延向乙方支付本協議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的__年齡歲，身份證號碼：

因乙方在甲方工地發生工傷事故，甲乙雙方經過友好協商，綜合考慮乙方的家庭狀況和甲方的.實際情況，在合理合法、互讓互諒、平等自愿的基礎上，達成如下協議：

第一條本協議是根據國務院《工傷保險條例》、《廣東省工傷保險條例》、《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》及其他相關規定達成，甲乙雙方完全知悉、理解這兩個條例及其他相關規定的內容，清楚乙方工傷的賠償項目及數額。

第二條乙方系甲方工地雇員，在年月日在工地受傷，經龍華人民醫院治療。甲方因乙方受傷事宜，已經支付醫療費、生活費等費用元。

第三條雙方依據有關法律法規之規定，協商賠償款總額為人民幣壹拾肆萬元，乙方清楚并同意上述賠償款已包括但不僅于一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業補助金、一次性工傷醫療補助金、醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費、以及因康復護理、繼續治療實際發生的必要康復費、護理費、后續治療費，并已包含支付乙方及其家屬的精神損害撫慰金等一切賠償款。

第四條各方的身份情況及保證情況：

1、甲方向各方陳述和保證如下：

(1)其是一家依法設立并有效存續的有限責任公司;

(2)其有權進行本協議規定的行為，并已采取所有必要的公司行為授權簽訂和履行本協議;

(3)本協議自簽定之日起對其構成有約束力的義務。

2、乙方向各方陳述和保證如下：

(1)其有權進行本協議規定的行為，并已采取所有必要的行為簽訂和履行本協議;

(2)乙方在簽訂本協議時，已充分了解本協議處理事項，并在平等自愿的情況下簽訂本協議，乙方保證在收到上述賠償款之后，不以任何理由向甲方或其他任何人主張其他任何補償;

(3)本協議自簽定之日起對其構成有約束力的義務;

第五條違約責任

如果任何一方違反本協議，則該協議無效。任何一方均可向人民法院提起訴訟，如果一方違反其在本協議中所作的陳述、保證或其他義務，而使其他各方遭受損失，則其他各方有權要求予以賠償。

第六條保密條款

一方對因本次工傷賠償而獲知的另一方的商業機密或個人隱私負有保密義務，不得向有關其他第三方泄露，但中國現行法律、法規另有規定的或經另一方書面同意的除外。

第七條本協議一式二份，甲、乙雙方各執一份，自雙方簽字蓋章后生效，均具同等法律效力。

甲方：乙方：

委托代表人：

年月日年月日

簡易賠償協議書模板篇10

甲方：姓名：________性別：____民族：____年齡：____身份證號碼：________________

乙方：姓名：________性別：____民族：____年齡：____身份證號碼：_______________

乙方于_____年_____月____日在重慶澤學一生餐飲管理有限公司旗下品牌__________店吃飯期間因店內員工操控失誤導致大腿被燙傷。事后，甲方立即將乙方送往醫院救治，并支付乙方治療所需費用，同時積極并妥善處理與乙方的人身傷害賠償事宜?，F經乙方主動提出，要求甲方給予一次性傷害賠償費用，故甲、乙雙方本著公平公正、平等自愿、協商一致的原則，達成如下一次性賠償協議：

一、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日因乙方人身損害所實際發生的和其他應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計____________元（大寫：人民幣____________），已由甲方全部支付給乙方；本協議簽訂之后乙方不得再以任何理由、任何形式向甲方主張前述期間即乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日發生的任何費用。

二、甲方向乙方一次性支付傷殘賠償金、醫療費、誤工費等相關人身損害損失的全部費用（以下合并簡稱“一次性補助金”），共計人民幣____________元（大寫：____________）；由甲、乙雙方簽字時一次性支付給乙方。

三、一次性補助金為甲、乙雙方所自愿協商之數額；或與法定數額有所出入，此為乙方自愿對其合法權利進行的適當處分，即乙方自愿放棄其他權利。

四、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，并留足可能發生的后續治療、護理、營養、交通等相關費用；乙方自行決定此費用的分配方式，后果由乙方自行承擔。

五、基于乙方所受之傷有可能可以評定傷殘等級，乙方自愿表示放棄傷殘等級鑒定，甲方所賠付的“一次性補助金”已經包括乙方可能達到傷殘評定等級后的相應殘疾賠償金等一切費用。

六、甲、乙雙方簽訂本協議之日起，乙方承諾不再以任何形式（包括但不限于起訴、仲裁等方式）、任何理由就與勞動、傷害等有關事宜向甲方主張任何其他費用或承擔任何責任。

七、本協議的簽訂并不直接或間接的表示甲方對乙方所發生的人身傷害負有過錯或承擔法律責任。

八、本協議經雙方簽字，甲方按照本協議支付完本協議約定的賠付款項時，甲乙雙方所有的權利義務完全終止，雙方不再具有任何法律關系和權利義務關系。

本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，協議自甲、乙雙方共同簽字后生效。

甲方簽字：__________

乙方簽字：__________

日期：____年____月____日

簽約地點：_______________