2025受傷賠償款協議書（16篇）

在日常生活和工作中，越來越多人會去使用協議，簽訂協議能夠保證雙方合作愉快。那么什么樣的協議才是有效的呢？以下是小編為大家收集的受傷賠償款協議書，希望對大家有所幫助。

受傷賠償款協議書（篇1）

甲方：

乙方（受傷人）：

帶工人：

帶工人唐___，在濟寧市中級法院審判樓裝修期間帶領的工人王____于20__年7月20日在自己工作范圍內挪架時，不慎碰傷。甲方立即叫來120急救車送醫院住院治療，到20__年8月4日痊愈出院。經三方協商，達成如下終結協議。

1、甲方本著人道、幫助照顧的'原則給予乙方一定的補償。

2、醫院收取的治療費由甲方負責到20__年8月3日。乙方出院后，甲方一次性付給柒仟元整（小寫7000元），作為誤工費、后期治療費以及20__年8月3日醫院費用、等費用。現一次性終結。乙方出院后再出現的一切問題甲方均不再負責。

3、乙方必須無條件配合甲方辦理保險賠付工作，賠付的資金歸甲方所有。

4、本協議自簽訂之日起生效。

5、本協議一式三份，三方各執一份，具有同等法律效力。

甲方及代表：（簽字）

身份證號碼：

乙方代表：（簽字）

身份證號碼：

帶工方代表：（簽字）

身份證號碼：

簽訂地點：

簽訂日期：20__年8月3日

受傷賠償款協議書（篇2）

甲方：_____________公司

乙方：_____________(女，身份證號碼：_____________)

于______年______月______日在甲方經營的____________景點游玩時發生意外受傷事件，依據有關法律法規，雙方本著平等協商、互諒互讓的'原則，經協商達成協議如下：

一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費、精神撫慰金及其他費用合計人民幣__________元整(￥____________元)。

二、上述費用支付給乙方后，乙方不得以任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何費用。

三、甲方履行付款義務后，此事的處理即告終結，乙方不得再以任何理由向甲方主張權利。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

四、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

五、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

六、本協議為一次性終結處理協議，協議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

七、本協議書壹式貳份，雙方各執壹份，經雙方當事人簽字或捺指印后生效。

甲方：_________________

公司(蓋章)乙方：_____________

日期：___________________

受傷賠償款協議書（篇3）

甲方：李_，法定代理人李__，身份證號：

乙方：王__，法定代理人王_， 身份證號：

事件經過：

李_與王__系同學。20__年 __月__日活動課期間，王__、李_與老師打羽毛球時，王__的羽毛球拍與李_面部發生碰撞，導致李_兩顆門牙受傷（具體傷情見20___年__月__日的醫院門診病歷說明）。現王__與李_的法定代理人針對本次事件，就賠償事宜，一致同意協商解決。

協商結果：

一、乙方向甲方支付賠償款共計__萬元整（小寫__元）。本協議簽訂之日乙方支付甲方__萬元，_年_月_日前乙方支付甲方壹萬元，_年_月_日前乙方支付甲方壹萬元。

二、甲方與學校之間以及學校為學生投保的`相關保險等事宜由甲方另行處理，乙方對此無異議。

三、本協議自雙方簽字、捺印之日起生效。

四、甲乙雙方簽署本協議，本次事件便告終結，雙方再無糾紛。

五、簽署本協議時，甲乙雙方已經完全了解該協議的內容，具備完全的行為能力，不存在被脅迫、欺詐、重大誤解的情形。

六、本協議約定內容均采用打印文本，除簽字部分外，涂改、書寫均無效。

七、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。

八、本條款以下無正文。

甲方：乙方：

法定代理人：法定代理人：

簽訂日期：簽訂日期：

受傷賠償款協議書（篇4）

甲方：______

乙方：______

乙方于____年____月____日發生傷害事故，經治療后復查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計____元（大寫：人民幣______），在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。

2、本協議簽訂后____日內，甲方向乙方支付人民幣____元（大寫：____），于____年____月____日付清。

3、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的'后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

4、若甲方遲延向乙方支付本協議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的____‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的____%。

5、乙方領取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的____%的違約金。

6、本協議為雙方平等、自愿協商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。

7、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

8、本協議一式____份，甲乙雙方各執____份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

9、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

甲方（簽章）：________

乙方（簽章）：____

聯系電話：_

聯系電話：_____

_______年_月_日

_______年_月_日

受傷賠償款協議書（篇5）

甲方：_______________

乙方：_______________

乙方系甲方工人，因___年__月___日在下班回宿舍途中發生交通事故受傷致殘，經__人力資源和社會保障局認定為工傷。為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著平等協商、互諒互讓的原則，依據《工傷保險條例》，經協商達成協議如下：

一、甲方一次性支付給乙方一次性傷殘就業補助金、工傷期間工資、伙食補助、醫療費、交通費、護理費、后續治療費、經濟補償等各項費用（以下簡稱一次性補助金）共計人民幣__元。

二、乙方收到上述各項費用后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

三、本協議簽訂后，甲方積極配合乙方工傷理賠事宜，為乙方提供所需的相關證明材料，乙方自行向社保基金進行理賠。

四、甲乙雙方簽署本協議后，勞動關系即行終止。乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的各項權利。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任；

五、乙方領取上述各項費用后，乙方自愿放棄賠償差額權利；

六、乙方領取甲方支付的'一次性補助金后，不得以任何理由再向甲方提出任何費用和責任要求。

七、本協議為雙方平等、自愿協商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。

八、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

九、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字蓋章后即發生法律效力。

十、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

甲方：_______________

乙方：_______________

代表：_______________

日期：_______________

日期：_______________

受傷賠償款協議書（篇6）

甲方：_______身份證號：_______

乙方：_______身份證號：_______

乙方系甲方雇傭的工人，_______年_______月_______日下午，乙方在甲方承包的.工地干活過程中不慎受傷，乙方受傷入院。現雙方在平等、自愿的基礎上，就乙方相關賠償事宜達成協議如下：

一、截止本協議簽訂之日，乙方所有的醫療費用甲方已全部墊付、給付完畢，乙方已出院，不拖欠醫院任何費用，再發生任何住院費用與甲方無關。乙方在甲方工作期間所得（工資）已結清。

二、乙方住院期間，由甲方人員全程護理，住院期間乙方及家屬生活費用均由甲方承擔，乙方不再向甲方主張住院期間護理費、住院伙食補助及營養費等。

三、扣除甲方已給付完畢的醫療費用之外，甲方再另行賠償乙方（大寫：_______）。此費用包括但不限于傷殘賠償金、誤工費、交通費、營養費、出院后護理費、后續治療費（二次手術費及因此產生的相關所有費用）等所有依據法律應當賠償或給付的項目。乙方日后再出現任何問題或后果，與甲方無關，不得再向甲方主張任何賠償或權益。

四、乙方所有門診、住院收據、病志及所有相關收據等所有材料交給甲方，甲方投保的保險理賠款全部由甲方領取和取得，乙方不得主張相關款項所有權。

五、本協議簽字之時，甲方先給付_元（大寫：_______），不需乙方出具收據；余下_元（大寫：_______）于年月底前一次付清，由乙方向甲方出具收據。

六、乙方對賠償數額及項目已充分理解，并不存在重大誤解及受欺騙、脅迫、乘人之危等情形；雙方之間因此事產生的所有問題已全部了結。

七、乙方承諾絕不反悔，保證不得向任何部門及機關投訴，也不得向人民法院另行提起訴訟。

八、本協議雙方簽字即生效。協議一式貳份，雙方各執壹份。

甲方：_______乙方：_______

乙方家屬：_______

日期：__年__月__日

受傷賠償款協議書（篇7）

甲方：_______地址：_______

乙方：_______

身份證號碼：_______

地址：_______

現雙方本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

一、鑒于乙方在甲方處被注水旗砸倒，感覺頭部和肩膀不適，甲方要求陪同其到醫院檢查，乙方要求自己去醫院檢查，要求甲方支付檢查等費用合計人民幣___元（大寫：____整）。

二、乙方收到上述補償款后，應向甲方簽字確認。

三、甲方履行賠償義務后，乙方應保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方主張任何權利，不得做任何有損或影響甲方形象或利益的行為。甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。

四、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，甲乙雙方對該協議內容已經全文閱讀并理解無誤，是雙方真實意思表示。

五、甲、乙雙方應認真遵守該協議。發生糾紛，協商解決。

六、本協議為一次性終結處理協議，本協議書一式二份，雙方各執一份，經雙方簽字或蓋章后生效。

甲方：_______乙方：_______

__年__月__日__年__月__日

受傷賠償款協議書（篇8）

甲方：__________________

乙方：__________________

甲方于______年______月______日在公司工作期間，由于甲方嚴重違規操作造成中指、無名指手指蓋半節處被機器排污底閥風葉碰掉。鑒于雙方對相關的國家法律法規、是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的了解，為解決甲方工傷事宜，甲、乙雙方本著實事求是、誠實守信的精神，平等協商，依據有關法律規定，達成協議如下：

一、賠償金額

1、甲、乙雙方一致確認：乙方于本協議簽訂日之前已經支付甲方醫療費______元、看望費______元、人情費______元、工資______元。

2、乙方為甲方在平安保險辦理了意外傷害險，甲方在受傷后，在______傷殘鑒定中心鑒定傷殘級別未鑒定上等級，共花費鑒定費______元，拍片費______元，并由乙方支付。

3、在本協議第一條第1、2項（共計：______元）確認各項費用的基礎上，甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方下列各項賠償金：一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、停工留薪工資、后續醫療費，共計人民幣______元整（大寫：______整）

二、付款期限，在本協議簽訂之日起，乙方通過現金方式支付上述款項。

三、甲、乙雙方一致同意：自本協議簽訂之日起，雙方勞動關系解除。

四、自本協議簽訂之日起，甲方自愿放棄賠償差額的權利。

五、甲方自愿放棄基于雙方勞動關系發生、解除所產生的各項權利。

六、因為自甲方到乙方公司工作至工傷發生之日未滿兩個月，乙方尚未完成甲方社會保險的辦理。所以，甲方自愿放棄如下權利：

1、要求乙方為其辦理社會保險的權利；

2、依照社會保險而享有各項權益的.權利。

七、本協議簽訂后，甲、乙雙方終結有關工傷事故賠償問題的一切權利義務關系，甲方不得另行向乙方主張任何權利，乙方也不再承擔任何義務，雙方再無任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的一切法律責任。同時，自簽訂本協議之日起，甲方自愿放棄就雙方解除勞動關系及工傷賠償事宜所享有的一切仲裁、訴訟等權利。

八、簽訂此協議勞動關系解除后，如甲方自愿回到乙方工作，雙方可再簽訂勞動合同，重新確定勞動關系。

九、違約責任，因甲方違約而導致仲裁、訴訟或者申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通費、通訊費、誤工費、公證費、律師費，及其他經濟損失。

十、以上條款，甲、乙雙方自愿遵守、履行。

十一、本協議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，本協議一式兩份，甲、乙雙方各持一份。

甲方：__________________

乙方：__________________

______年______月______日

受傷賠償款協議書（篇9）

甲方(單位)：

乙方：

年 月 日乙方在甲方承包的位于工地工作工程中發生傷害事故，為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際已經發生了醫療費、交通費、營養費、伙食費等各項費用共計 元(大寫：人民幣 )，在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。

2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付繼續治療費用、誤工費用、護理費用等各項費用共計人民幣 元(大寫： )。

3、本協議簽訂后 日內，甲方向乙方支付人民幣 元(大寫： )，余款人民幣 元(大寫： )于 付清。

4、乙方收到上述款項后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

5、乙方領取甲方支付的一次性賠償款項后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付賠償金20%的違約金。

6、本協議為雙方平等、自愿協商的.結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。

7、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

8、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

9、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

甲方(簽字捺手印)：

乙方(簽字捺手印)：

年 月 日

受傷賠償款協議書（篇10）

甲方：______

乙方：______

甲乙雙方就乙方于____年____月____日在發生的人身損害相關事實進行確認，并經過友好協商，就賠償事宜達成以下協議：

一、甲方自愿承擔乙方因上述人身損害而發生的合理必要的醫療費用人民幣____萬元（憑甲方認可的醫院有效票據結算，如乙方弄虛作假，甲方有權追回乙方虛報的費用）；

二、甲乙雙方經過協商確定：甲方自本協議簽訂之日起____日內向乙方另行支付____萬元人民幣。

三、上述兩項費用為雙方依據法律或者合同協商確定的，甲方賠償給乙方的所有費用，包括但不限于醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、營養費、后續的`全部治療費、康復費、護理費及精神損害撫慰金等費用。

四、乙方收取上述費用后，本協議中乙方人身損害賠償事宜即處理終結，乙方不再向甲方及相關人員、單位主張任何權利。

五、乙方對甲方表示寬容和諒解，乙方并請求公安機關不再立案追究甲方及相關人員、單位的相關法律責任，也不再向法院訴訟。

六、本協議一式____份，甲乙雙方各執____份，公安機關備案____份，雙方簽字并按手印后生效。

甲方（簽章）：________

乙方（簽章）：____

聯系電話：_

聯系電話：_____

_______年_月_日

_______年_月_日

受傷賠償款協議書（篇11）

甲方(單位)：___________________________有限責任公司

代表人：___________________________

乙方(工人)：___________________________，性別___，__歲，家住___，身份證號：___________________________

乙方于 年 月 日發生損害事故，經治療后復查，現已康復。為妥當解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著公平自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的誤工費、交通費、傷殘補助等各項費用(后稱“一次性補助金”)共計人民70000元(大寫：柒萬元整)，在本協議簽訂之日由甲方負責支付，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方索要前述期間發生的任何費用。

2、本協議簽訂后1日內，甲方先向乙方支付人民幣 元(大寫： 萬元整)，余款人民幣 元(大寫： 萬元整)于20__年4月15日付清，支付地點為廣南路GN19合同段項目部。

3、乙方收到一次性補助金后，應當合理安排、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方安排、處理前述費用的方式由乙方自行打算，后果由乙方自行擔當，并且將受傷期間的'所有手續、單據以及證明全部交由甲方處理。

4、甲乙雙方簽署本協議后，勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或擔當任何責任。

5、若甲方拖延向乙方支付本協議商定的一次性補助金，則每拖延一周甲方應向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的10%。

6、乙方領取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本領宜所支付的全部費用，并擔當因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的10%的違約金。

7、本協議為雙方公平、自愿協商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公正、合理。

8、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿足。

9、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

10、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行本協議書，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神消失任何問題均與甲方無關。

甲方代表簽字：___________________________

時間：___________________________

乙方簽字：___________________________

時間：___________________________

受傷賠償款協議書（篇12）

甲方：______

乙方：______（嫌疑人______親屬）

______年______月______日______與甲方因瑣事發生沖突，致甲方受到傷害，經法醫鑒定為輕傷，現______被刑事拘留，乙方系______配偶。事發后甲乙雙方進行了充分溝通，現就賠償事宜雙方本著互諒互讓的.原則，經協商一致，自愿達成如下協議：

一、乙方自愿賠償受害人甲方人民幣______元，此賠償數額是對甲方所有損失的賠償，包括但不限于：醫療費、誤工費、護理費、營養費、交通費、住宿費等。

二、本協議是甲方請求賠償的一次性、終結性賠償協議，甲方不得就本次糾紛事宜以其他任何途徑和方法再次向______或乙方提出任何賠償要求。

三、甲方簽訂本協議時，應同時出具書面的《刑事諒解書》，明確對______不再追究刑事責任的意思表示，并遞交給公安機關。乙方應同時向甲方支付上述賠償款項，甲方應簽署收條給乙方。

四、本協議經甲乙雙方簽字后即產生法律效力。

五、本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，交公安機關一份。

甲方：______

乙方：______

____年____月____日

____年____月____日

受傷賠償款協議書（篇13）

甲方：_____________法定代表人：_____________

乙方：_____________身份證號：______________

針對乙方于____年_____月_____日在工地發生工傷一事，經雙方協商，就工作受傷賠償事宜自愿達成協議如下：

一、甲方同意一次性支付給乙方賠償款總計￥__________元（大寫：_________________圓整）。該賠償款作為乙方工傷法律規定賠償項目及工傷在職期間的各項權利的補償和賠償。同時甲方同意在乙方辦理完相應的工作移交手續后三日內一次性支付給乙方。

二、乙方工傷治療期間的'醫療費用￥元（大寫：_________________圓整）由甲方承擔，并已全部支付。

三、乙方離職后不得作出有損公司名譽和利益之行為，乙方應為所掌握的甲方之任何商業秘密（包括本協議內容）進行保密，不得泄露給任何第三方，否則應向甲方支付違約金￥元（大寫：_________________圓整）

四、本協議是解決雙方勞動關系及乙方工傷賠償事宜的最終安排和規定，本協議一經生效，從此雙方無涉，當事人雙方保證不反悔。乙方放棄其他一切仲裁、訴訟的請求，雙方不再存在其他任何爭議。

五、本協議書一式貳份，各份具有同等法律效力，甲、乙雙方各持壹份。自雙方簽署之日起成立并生效。

甲方（蓋章）：_________________乙方（簽字或蓋章）：_________________

___________年______月_____日__________年______月______日

受傷賠償款協議書（篇14）

甲方：_________

監護人：_________

乙方：_________

監護人：_________

_________、_________兩學生于_______年____月____日在本班教室進行摔跤玩鬧時，不幸造成_____右腳脛、腓骨骨折及踝關節滑脫移位。現經縣骨傷醫院半年來的醫治基本痊愈，合計醫治費用萬余元。現經雙方監護人自愿、平等協商達成如下一致解決協議：

1、依據事故經過事實，各自應承擔一半的責任；

2、再由_________監護人_________補償_________家醫藥費_________元人民幣，加之前補償的._________元，合計補償人民幣萬仟_________元；

3、此解決為這次意外傷害事故的最終解決，_________家不再從任何渠道要求其它賠償；

4、_________右腳今后功能的完全恢復由監護人_________監護督促，_________不再承擔任何責任。

甲方_________

監護人：_________

乙方_________

監護人：_________

_______年____月____日

受傷賠償款協議書（篇15）

賠償人：__，男，26歲，漢族，車主，現住__鄉__村，身份證號碼：____

被賠償人：____，男，56歲，漢族，農民，現住__市__縣__村，身份證號碼：____

__年__月__日，__在公路上騎摩托車正常行駛的過程中，____由于騎著自行車看牛導致岔道，和__駕駛的摩托車相撞，致使__受傷。__被撞傷后立即被__送到____醫院住院治療，經檢查，是大腿骨處骨折受傷，住院____天后于20____年__月__日好轉出院。

經雙方進行友好協商，達成一致，自愿達成以下賠償交通事故協議條款：

一、由__賠償____各項醫療費(不包含前期住院已經支付給__的.醫療費)、殘疾賠償金、誤工費、住院伙食補助費、護理費、營養費、精神撫慰金、二次手術費、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費、鑒定費、自行車修理費、交通費等共計(總數額22138.30-已經支付的醫療費16000元)=現在還需給付的金額10769.15元;

二、以上款項一次性支付，支付后雙方均不得反悔，__不得再追究__的任何責任，放棄對賠償人的訴權;

三、雙方再無其他爭議。

四、本交通事故協議書范文一式兩份，雙方各執一份，自簽字之日起生效。

賠償人：____________(簽名)

被賠償人：____________(簽名)

_______年______月_____日

受傷賠償款協議書（篇16）

甲方：

乙方：

身份證號：

住址：

乙方：

身份證號：

于 年 月 日在 工傷發生后，經住院治療已出院。經雙方友好協商，按照有關法律法規達成以下賠償協議：

1.甲方一次性賠償乙方工傷醫療補貼、誤工費、營養費、護理費、交通費、精神損失費、殘疾就業補貼、后續醫療費、醫療費等費用 元整，協議簽訂之日起 天內 。

2.自本協議簽訂之日起，雙方解除勞動關系，甲乙雙方終止相關賠償問題的一切權利義務。乙方不得向甲方單獨主張任何權利，甲方不再承擔任何義務。雙方無爭議，一方放棄追究對方的.一切法律責任。同時，自本協議簽訂之日起，乙方自愿放棄解除勞動關系和賠償事項的仲裁和訴訟權利。

3.本協議為一次性終止處理協議。雙方應以此為斷，充分認真履行合同，不得以任何理由糾纏。乙方未來發生的一切（包括身體問題等）均與甲方無關。本協議的內容由甲乙雙方閱讀并理解，甲乙雙方對本協議的處理結果完全滿意。

4.本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，本協議自甲乙雙方簽字后具有法律效力。

甲方：

時間：

乙方：