雙方自行調(diào)解協(xié)議書模板（通用10篇）

在當今社會生活中，各種協(xié)議書頻頻出現(xiàn)，協(xié)議書的簽訂是雙方或數(shù)方之間權(quán)利義務的最好規(guī)范。你知道怎么寫協(xié)議書嗎？下面是小編為大家精心收集整理的雙方自行調(diào)解協(xié)議書模板，希望對大家有所幫助。

雙方自行調(diào)解協(xié)議書模板（精選篇1）

甲方：

乙方：

對象名稱:

為了響應職院的 “雙創(chuàng)”，在對于衛(wèi)生工作上，做出調(diào)整，積極提出非環(huán)保材料立即禁止使用或逐步禁止使用的要求,建立綠色伙伴關系,本著為確保校園長期穩(wěn)定合作的目的,甲乙雙方達成協(xié)儀如下 ：

一、乙方按甲方要求按時打掃各清潔區(qū)的衛(wèi)生

二、乙方向甲方提供的要求、反映的問題及時處理，必須符合校園的實際情況

三、若各系發(fā)現(xiàn)個別學生影響整體，提供一系列的信息可對個人提出嚴肅批評

四、各系務必維持本協(xié)議的內(nèi)容，積極響應，遵守校園“十不準”公約

五、要符合職院的`“雙創(chuàng)”工作，對衛(wèi)生工作負責，做文明學生

六、執(zhí)行本協(xié)議過程中所產(chǎn)生的.糾紛由雙方協(xié)定確認的仲裁機構(gòu)裁決。

七、本協(xié)議如乙方不予以回簽并未做出任何說明，甲方視同默認同意本協(xié)議之規(guī)定。

八、本協(xié)議一式兩份雙方各執(zhí)一份(甲方一份、乙方一份)

無法滿足，請說明原因：

甲方： 乙方：

管理者簽名及蓋章： 管理者簽名及蓋章：

日期： 日期：

雙方自行調(diào)解協(xié)議書模板（精選篇2）

甲方：身份證號：

乙方：身份證號：

甲乙雙方就乙方于 年 月 日在發(fā)生的人身損害相關事實進行確認，并經(jīng)過友好協(xié)商，就賠償事宜達成以下協(xié)議：

一、甲方自愿承擔乙方因上述人身損害而發(fā)生的合理必要的醫(yī)療費用人民幣 萬元(憑甲方認可的醫(yī)院有效票據(jù)結(jié)算,如乙方弄虛作假,甲方有權(quán)追回乙方虛報的費用);

二、甲乙雙方經(jīng)過協(xié)商確定：甲方自本協(xié)議簽訂之日起 日內(nèi)向乙方另行支付 萬元人民幣。

三、上述兩項費用為雙方依據(jù)法律或者合同協(xié)商確定的，甲方賠償給乙方的所有費用，包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、后續(xù)的全部治療費、康復費、護理費及精神損害撫慰金等費用。

四、乙方收取上述費用后，本協(xié)議中乙方人身損害賠償事宜即處理終結(jié)，乙方不再向甲方及相關人員、單位主張任何權(quán)利。

五、乙方對甲方表示寬容和諒解，乙方并請求公安機關不再立案追究甲方及相關人員、單位的相關法律責任，也不再向法院訴訟。

六、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，公安機關備案一份，雙方簽字并按手印后生效。

甲方： 乙方：

地址： 地址：

電話： 電話：

日期： 日期：

雙方自行調(diào)解協(xié)議書模板（精選篇3）

甲方：身份證號碼：

乙方：身份證號碼：

甲乙雙方因家庭所事、生活習慣等原因經(jīng)常發(fā)生爭吵導致矛盾升化，經(jīng)____司法所調(diào)解，雙方達成如下協(xié)議：

一、甲方不能無中生有，故意挑起家庭矛盾，說話傷害乙方自尊心。

二、 乙方必須戒酒，不能借故喝酒亂打罵甲方，挑起家庭矛盾。

三、 乙方上班所得工資交給甲方保管，有家庭經(jīng)濟往來支出雙方共同商量支出形式及金額大小。

四、 乙方必須承擔家庭發(fā)展計劃，勇于承擔男人責任。

五、 任何一方不遵守協(xié)議，自行承擔法律責任。

甲方：

乙方：

甲方簽字：（蓋手印）

乙方簽字：（蓋手印）

日期：

日期：

雙方自行調(diào)解協(xié)議書模板（精選篇4）

甲方代表：______

乙方代表：______

調(diào)解事由：

乙方在沒跟甲方協(xié)商下，利用塑料水管從歸顯（水源地名）進行引水。甲方想阻攔乙方，但沒跟鄉(xiāng)村兩級反映過，就私下把乙方的水管砍成若干節(jié)，甲乙雙方從而發(fā)生爭議。現(xiàn)經(jīng)鄉(xiāng)駐村工作小組從中調(diào)解，雙方同意后，達成如下協(xié)議：

一、甲方照價賠償乙方的塑料水管。

二、甲乙雙方共同利用塑料水管從歸顯水源處引水到水溝末端（公路上坎），在此建一個小水池，甲乙雙方再從小水池進行引水，雙方的水管必須保持同一高度，乙方（______、______）必須在自家安裝自動水塔。

三、乙方在每年的陽歷3月至9月份期間，只能作為家庭飲用水，不能用作其它(如：養(yǎng)魚等),更不能浪費水。

四、乙方引來的水只允許______、______兩家飲用。

如有一方違反協(xié)議，雙方發(fā)生爭執(zhí)后所造成的后果由違反協(xié)議的一方負責。

此協(xié)議一式三份，甲乙雙方來各執(zhí)一份，______鄉(xiāng)政府保存一份。

甲方簽字：

乙方簽字：

調(diào)解人員簽字：

___年___月___日

雙方自行調(diào)解協(xié)議書模板（精選篇5）

甲方：________

乙方：________

對于____年________月________日發(fā)生的交通事故，經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達成如下協(xié)議：

1、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計45000.00元人民幣(包括已經(jīng)支付的2000.00元)

2、損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、被扶養(yǎng)人生活費、后續(xù)治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。

3、本協(xié)議簽定時，甲方須支付給乙方所剩余的43000.00元。

4、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權(quán)利，甲方不再負有任何賠償責任。

5、本協(xié)議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協(xié)議提出反悔。

6、在甲方賠償乙方后，在甲方向保險公司理賠時，乙方應積極配合甲方和保險公司的工作，內(nèi)容包括做傷殘鑒定等等，如果因為乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保險公司理賠時，乙方應當返還甲方應當由保險公司理賠的金額。

7、本協(xié)議自雙方當事人簽字后生效。

8、本協(xié)議一式二份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。

甲方(簽字)________乙方(簽字)________

________年________月________日

_______年________月________日

雙方自行調(diào)解協(xié)議書模板（精選篇6）

甲方：_______________

乙方：____________________

事故經(jīng)過：

__________年_____月_____日_____時許，____駕駛黑____號“江淮”牌中型普通貨車在__________省道由北向南行駛至老依蘭橋處時因超載并未確保安全車速行駛導致側(cè)翻。造成車內(nèi)乘坐的被害人____受傷經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡及車輛損壞的重大道路交通事故。以上事實有延吉市局交通警察大隊出具的延公交認字[2]第____號《道路交通事故認定書》予以證實，該事故認定書認定黃憲南負事故全部責任，被害人____無過錯行為。

現(xiàn)甲、乙雙方經(jīng)過充分協(xié)商，達成如下和解協(xié)議：

1、甲方在本協(xié)議簽訂當日一次性先賠償乙方各項經(jīng)濟損失_______________元整（大寫_______________萬元整），由甲方轉(zhuǎn)賬至乙方指定賬戶（開戶行：____，戶名：_____，賬號：___________）余款_____萬元由甲方在5年內(nèi)還清，每年支付乙方_____元，于每年的__________月_____日前一次性支付給乙方。

2、本協(xié)議簽訂并全面履行之后，乙方認可甲方已賠償受害者全部經(jīng)濟損失，甲、乙雙方再無其他任何糾紛，乙方保證不得就本次交通事故再次向甲方主張任何權(quán)利。

3、乙方在收到上述款項后，出具收款收據(jù)給甲方或其代理人。對于甲方在此次事故所造成的傷害，乙方在收到上述款項后方同意出具諒解書給甲方。

4、甲方在未全部清償上述款項前，不得轉(zhuǎn)移財產(chǎn)，規(guī)避執(zhí)行，否則乙方有權(quán)要求強制執(zhí)行，并追究甲方的刑事責任。

5、違約責任：本協(xié)議簽訂之后，雙方必須按協(xié)議履行，如違約，違約方須向守約方支付違約金__________元（大寫__________萬元）

6、本協(xié)議一式叁份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，人民存檔一份，具有同等法律效力。

甲方：_______________

乙方：_______________

_____年____月____日

_____年____月____日

雙方自行調(diào)解協(xié)議書模板（精選篇7）

甲方：

身份證號：

乙方：

身份證號：

經(jīng)雙方協(xié)商一致，甲方于乙方就____年5月30日晚，甲方等人砸毀乙方別克轎車一輛，致乙方經(jīng)濟受損賠償事宜，本著平等、自愿、公平的原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：

一、甲方等人一次性包賠乙方車輛維修費共計人民幣陸仟元整。

二、甲方等人履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何理由和任何形式向甲方提出任何賠償費用要求。

三、甲方等人履行賠償義務后，乙方不再要求公安機關追究甲方等人的法律責任。

四、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

五、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

六、本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據(jù)，全面切實履行本協(xié)議，不得以任何理由糾纏。

甲方：

乙方：

證明人：

日期：

雙方自行調(diào)解協(xié)議書模板（精選篇8）

甲方：身份證號碼：

乙方：身份證號碼：

甲方于20__年1月1日下午十六時許甲方車東風四橋車司機乙方郭羅駕駛（車號為：寧CA0393）在307國道1106km與山西的半拖掛（車號為：晉M62908）相撞，致乙方郭羅司機受傷，現(xiàn)就該事故經(jīng)交警協(xié)商處理，雙方達成如下協(xié)議：

1、甲方賠償乙方在院的醫(yī)療費一次性壹萬玖仟肆佰肆拾壹（￥：19441元）。

2、二次手術費、營養(yǎng)費、誤工費、生活費及護理費一次性共計伍仟元，（￥：5000元）整。

3、從即日起乙方再不得追究甲方的任何責任。

4、此事故一次性處理，雙方簽字后同時產(chǎn)生法律效力。

5、此協(xié)議一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，交警隊存留一份。

甲方（簽字）：

乙方（簽字）：

證明人（簽字）：

20__年2月25日

雙方自行調(diào)解協(xié)議書模板（精選篇9）

甲方：

乙方：

鑒于患者___曾于__年_月_日至__年_月_日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決；甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的'原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，達成本協(xié)議如下，共同遵照執(zhí)行。

第一條本協(xié)議相關數(shù)據(jù)如下：

某市__年度職工平均工資：元。

某市__年度城鎮(zhèn)居民平均生活費：元。

某市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：元。

第二條賠償項目及計算方法(略)

第三條甲方同意于本協(xié)議生效后_日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。

第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

第五條本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

甲方：乙方：

日期：

雙方自行調(diào)解協(xié)議書模板（精選篇10）

甲方：______________

身份證號：______________

乙方：______________

身份證號：______________

甲乙雙方本著公平公正、平等自愿、平等協(xié)商、互諒互讓一致的原則，就按相關賠償問題達成一致，各方達成如下協(xié)議：

第一條事故發(fā)生及賠償

1、甲乙雙方于__年__月__日在發(fā)生交通事故，導致乙方，事后，甲方立即將乙方送往醫(yī)院治療，并妥善處理與解決乙方受傷事宜，、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應當由甲方支付的醫(yī)療費、交通費等各項費用共計元（大寫：人民幣元），已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方索取前述期間即乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日發(fā)生的任何費用。

2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方支付一次性醫(yī)療補助金、誤工費用、交通費、住宿費、精神撫慰金等依法應由甲方給予的全部費用（以下合并簡稱“一次性補助金”），合計人民幣元（大寫：人民幣元），甲方在雙方簽字時一次性支付給乙方。

3、甲方將通過轉(zhuǎn)賬的方式向乙方支付前述賠償費用，乙方的收款賬號信息如下：

開戶行：______________

賬戶名稱：______________

賬號：______________

4、依照國家和當?shù)赜嘘P法律法規(guī)規(guī)定，雙方對發(fā)生的事實、定性和處理結(jié)果都有清楚的了解。

第二條賠償費用的分配、處理

1、乙方收到賠償費用后，應當合理分配、處理，留足后續(xù)可能發(fā)生的治療、康復、生活費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方承擔，后果由乙方承擔。

2、上述費用支付給乙方后，乙方不得以任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何費用。

3、甲方履行付款義務后，此事的處理即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由向甲方主張權(quán)利。以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

第三條本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

第四條本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

第五條本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

第六條本協(xié)議書壹式貳份，雙方各執(zhí)壹份，經(jīng)雙方當事人簽字或捺指印后生效。

甲方簽字：______________乙方簽名：______________

簽約日期：______________簽約日期：______________