人民調解協議書范文（通用5篇）

人民調解協議書是在人民調解委員會的主持下，糾紛當事人依照國家法律、法規、規章、政策和社會主義道德在查清事實，分清責任的基礎上，通過平等協商、互諒互讓。以下是小編為大家收集的人民調解協議書范文，希望對大家有所幫助。

人民調解協議書范文篇1

當事人姓名______性別______民族______年齡______

職業或職務______聯系方式______

單位或住址______

當事人姓名______性別______民族______年齡______

職業或職務______聯系方式______

單位或住址______

糾紛主要事實、爭議事項：______________________________________________________________

經調解，自愿達成如下協議：_____________________________________________________________

履行方式、時限：________________

本協議一式______份，當事人、人民調解委員會各持一份。

當事人(簽名蓋章或按指印):______人民調解員(簽名):______

當事人(簽名蓋章或按指印):______記錄人(簽名):______

人民調解協議書范文篇2

申請人：__×，男，____年×月×日出生，漢，現住__市__區__鎮__村×組。職業：__廠操作工。

被申請人：__×，男，____年×月×日出生，漢，現住__市__區__鎮__村×組。職業：__廠經營者。

糾紛簡要情況：____年__月__日晚7時左右，__×在__廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重后果，并因此花去醫療費共計×萬余元。__×拒絕為其支付醫療費用。__×在多次于其交涉未果的情況下，向本調委會提出申請，要求對此事進行調解。

經調解，自愿達成如下協議：

1)由__×承擔所有的醫療費用;

2)__×一次性補償__×誤工費、護理費、傷殘補助金及就業補助金合計×萬×仟元;

3)__×與__×即日起終止勞動關系及工傷保險關系。

履行協議的方式、地點、期限：1)本協議簽定之時，由__×一次性支付給申請人__×現金×萬×仟元。2)在____年__月__日前，由__×為__×付清所有的醫療費用。

本協議一式兩份，當事人、人民調解委員會各持一份。

當事人(簽名或蓋章)、

調解員(簽名)

年月日(人民調解委員會印)

人民調解協議書范文篇3

________（男，________歲，戶籍地址：________________，身份證號：___________________）聯系電話：__________________

________（男，________歲，身份證號：____________，戶址：__________________），聯系電話：__________________

________，女，_____族，____年____月____日，身份證：________________，______省______縣______________，聯系電話：_____________

糾紛簡要情況：

20_____年____月____日，________鎮__________剪刀廠工人____（男，____________歲，_____省_______縣____________，身份證號：______________）在該廠拋光剪刀時意外受傷，____發生工傷事故后，經____市人民醫院搶救無效死亡，后____遺體暫存于____殯儀館保存。目前____的家屬代表____、____就____工傷死亡事故經濟補賠償向____市____鎮人民調解委員會提出申請要求調解。

經調解，雙方在平等自愿的情況下達成如下協議：

1、____一次性賠償____家屬一次性工亡補償金、直系親屬供養金、喪葬費等各種費用共計人民幣______________萬元整（￥____________元，含相關的保險賠償費），相關的火葬費、殯儀館費、搶救費（含治療費）由____負責。

2、____家屬的其他損失由其親屬代表自行承擔。____親屬代表已表示對此所造成的法律含義及法律后果已充分理解。另____的親屬應得的相關賠償的分配事宜由____親屬代表與相關利害關系人自行分配處理，與____無涉。

3、____家屬代表應無條件配合提供甲方用于保險理賠所需的相關手續、證明資料。保險公司賠償給家屬（受益人）的賠償金已包含在______萬元賠償金之內，并直接由保險公司打入受益人帳戶，該筆賠償金由____從總的賠償費用中扣除。

4、____的'擔保的優先責任人為____、____，并因此承擔相應的優先擔保賠償義務。

____親屬的擔保的優先責任人為____、____，如因____家屬內部分配因此所造成的相關糾紛由他們倆人負責協調解決，與____方無關。

5、本協議屬一次性調解終結，今后雙方就此再無任何糾葛，否則責任自負，雙方所約定的違約金為未付金額的________________%，并同時追索相關的同期貸款利率。

6、本協議一式四份，簽字生效。雙方當事人、____派出所、____鎮人民調解委員會各執一份。

履行協議的時間、地點和方式：①甲方于20____年____月____日付乙方人民幣____萬元整（￥______元）；②甲方于20____年____月____日付乙方人民幣____萬元整（￥______元）；③甲方于________________年____月____日、________年____月____日、________年____月________日、________年____月____日，每年分別給予乙方人民幣____________萬元整（￥____________元）。注：上述相關費用已包含相關的保險賠償費用，實際支付中應予在最后一筆賠償費用（￥______元）中扣除保險公司已實際支付的賠償金。

當事人（簽名或蓋章）：________________

當事人（簽名或蓋章）：________________

調解員（簽名）：______________________

見證人（簽名）：_________

_____________

________鎮人民調解委員會

____年____月____日

人民調解協議書范文篇4

申請人姓名：____性別：____出生年月：____民族：住址：________聯系方式：________

被申請人姓名：____性別：____出生年月：____民族：住址：________聯系方式：________

糾紛的主要事實和爭議的事項：________________________

申請人____與被申請人________糾紛一案，各方當事人自愿申請________人民調解委員會的調解。經審查，本案符合人民調解委員會受理調解，在人民調解委員會的調解下雙方自達成如下的協議：

1、___________________________

2、___________________________

3、___________________________

4、___________________________

本協議具有民事合同性質，受法律保護，各方當事應當按照協議覺和及時履行自己的義務，不得擅自變更或者解除本協議，否則將承擔法律后果。

本協議一式____份，由雙方當事人、調委會各持一份，具有同等效力。

申請人（簽名）__________被申請人（簽名）________

____年____月____日____年____月____日

調解員：________________記錄員：____________

________人民調解委員會

____年____月____日

人民調解協議書范文篇5

申請人姓名：________性別：____出生年月日：________民族：________職業：____住址：________________身份證號碼：___________聯系方式：_______________

被申請人姓名：________性別：____出生年月日：________民族：________職業：____住址：____________________身份證號碼：___________聯系方式：_______________

被申請人姓名：________性別：____出生年月日：________民族：________職業：____住址：____________________身份證號碼：___________聯系方式：_______________

糾紛的主要事實和爭議事項：_____年____月____日，被申請人因____________________________________________，向申請人________________借貸（或結欠）_______________________。被申請人____________出具給申請人《借條》（或《欠條》）一張，約定內容：借款金額____________________；借款期限______________；利率______________。并由被申請人_____________提供擔保，擔保內容_____________________________。逾期后，被申請人還款情況：

_____________，尚余____________________未還。

因_______________________________，引起糾紛，申請調解。

本案各方當事人自愿將民間借貸/債務糾紛申請____________________人民調解委員會調解。經審查，本案符合人民調解委員會受理條件，在人民調解員____________主持調解下，各方當事人自愿達成如下協議：

1、被申請人________________償還給申請人________________借款（欠款）本金______________，利息_________，合計________元。還款期限____________，還款方式___________________。

2、被申請人_____________承擔但保責任，償還給申請人____________借款（欠款）本金___________，利息___________，合計___________元。還款期限______________，還款方式____________________。

本協議書具有民事合同性質，受法律保護。各方當事人應當按照協議自覺和及時履行自

己的義務，不得擅自變更或者解除本協議，否則將承擔法律責任。

雙方自愿于本協議簽訂后30日內向__縣人民法院申請司法確認，一經司法確認，本協議即具有法律效力，一方拒絕履行或者未全部履行的，對方可以向作出確認決定的人民法院申請強制執行。

本協議一式________份，由雙方當事人、調解組織各執一份，具有同等效力。

申請人（簽名）____________被申請人（簽名）____________

_____年____月____日_____年____月____日

調解員（簽名）___________記錄人（簽名）___________

人民調解委員會（蓋章）

______年____月____日