2025治安調解協議書模板（通用15篇）

在發展不斷提速的社會中，協議使用的頻率越來越高，簽訂協議是提高經濟效益的手段。那么什么樣的協議才是有效的呢？以下是小編為大家收集的治安調解協議書模板，希望對大家有所幫助。

治安調解協議書模板（篇1）

申請人：______，男，________年__月__日出生，漢，現住____市____區____鎮____村__組。職業：____廠操作工。

被申請人：______，男，________年__月__日出生，漢，現住____市____區____鎮____村__組。職業：____廠經營者。

糾紛簡要情況：________年____月____日晚7時左右，______在____廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重后果，并因此花去醫療費共計__萬余元。______拒絕為其支付醫療費用。______在多次于其交涉未果的情況下，向本調委會提出申請，要求對此事進行調解。

經調解，自愿達成如下協議：

1)由______承擔所有的醫療費用;

2)______一次性補償______誤工費、護理費、傷殘補助金及就業補助金合計__元;

3)______與______即日起終止勞動關系及工傷保險關系。

履行協議的'方式、地點、期限：

1)本協議簽定之時，由______一次性支付給申請人______現金__萬__仟元。

2)在________年____月____日前，由______為______付清所有的醫療費用。

本協議一式三份，當事人、人民調解委員會各持一份。

當事人(簽名或蓋章)、

調解員(簽名)

____年____月____日(人民調解委員會印)

治安調解協議書模板（篇2）

主持人_________

單位及職務________派出所所長

調解地點________公安局______派出所

當事人___________

性別___

年齡________

身份證件及號碼___________

工作單位及職業___________

家庭住址___________

當事人___________

性別__________

年齡________

身份證件及號碼___________

工作單位及職業___________

家庭住址___________

調解見證人姓名___________

家庭住址___________

聯系方式___________

主要事實（包括案件發生時間、地點、人員、起因、經過、情節、結果等）：

_____年_____月_____日_____時許，_________因_________欠其商店的貨款，便到同妻子_________到其工作的場所，催要欠款，后因話不投機，_________就將_________頭部打傷，致_________受傷住院。

經調解，雙方自愿達成如下協議（包括協議內容、履行方式和期限等）：

一、_________自愿向一次性賠償_________醫療、誤工、護理、營養等各項費用。共計人民幣____________元整。

二、_________應將_________所欠的貨款_______________元整立即歸還（從賠償費用中扣除），_________表示同意。

三、自本議之日起，雙方要相互諒解，搞好團結，不得在糾纏此事，如有違約，后果自負。

本協議自雙方簽字之時起生效。對已履行協議的'，公安機關對違反治安管理行為人不予處罰；對不履行協議的，公安機關依法對違反治安管理行為人給予治安管理處罰，被侵害人可以就民事爭議依法向人民法院提起民事訴訟。

本協議書一式三份，雙方當事人各執一份，調解機關留存一份備查。

當事人意見： 簽名（蓋章）：___________

當事人意見： 簽名（蓋章）：___________

主持人簽名：___________

見證人簽名：___________

（公安機關印章）

_____年_____月_____日

治安調解協議書模板（篇3）

甲方(單位)：____________________

乙方(雇員)：____________________身份證號：____________________

乙方于____年____月____日在工作期間不慎發生損害事故，腳部受傷。

事后，甲方馬上將乙方送往醫院治療，并妥當處理與解決乙方受傷事宜。

____年____月____日，經乙方主動提出，要求甲方賜予一次性賠償損害費用，甲乙雙方本著公平自愿、友好協商全都的原則，達成如下協議：

1、甲乙雙方此日簽訂的賠償協議。

2、經甲乙雙方友好協商同意，甲方向乙方一次性辦結和賠償一次性醫療補助金、誤工費、養分費等費用，由甲方賜予乙方的`全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣__________元(大寫：__________元整)，由甲方在協議雙方簽字時一次性付完。

4、乙方收到一次性補助金后，應當合理安排、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。

乙方安排、處理前述費用的`方式由乙方自行打算，后果由乙方自行擔當。

5、甲乙雙方簽署本協議后，終止雙方的權利和責任。

乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動、損害有關的事宜向甲方要求其他任何費用或擔當任何責任。

6、本協議一式三份，甲乙雙方與中間人各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

7、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應均以此為斷，全面切實履行全部商定項目與內容，不得再以任何理由糾纏。

乙方今后身體或精神消失任何問題均與甲方無關。

甲方(蓋章)簽字：____________________乙方(手印)簽字：____________________

日期：______年____月___日

治安調解協議書模板（篇4）

協議人：_____廠

協議人：___

乙方于____年被甲方聘為該廠工人。____年____月____日____，乙方在工作時，不慎受傷。事發后，甲方將乙方送到醫院進行治療日，并支付了全部醫療費用。____年____月____日，乙方再次到醫院做后續醫療手術，現已痊愈。為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著平等協商、互諒互讓的原則，依據《工傷保險條例》，經協商達成協議如下：

一、由甲方一次性賠償乙方醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助業、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經濟補償等各項費用共計元整;

二、乙方領取上述各項費用后，雙方勞動關系立刻解除;

三、乙方領取上述各項費用后，乙方自愿放棄賠償差額權利;

四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的'各項權利;

五、本協議一式兩份，雙方各持一份，自雙方簽章之日起生效。

甲方：乙方：

____年____月____日

____年____月____日

治安調解協議書模板（篇5）

甲方：__________，注冊地址：__________，法定代表人：__________，聯系電話：__________。

乙方：________________，___族，住址：__________，身份證號：__________，聯系電話：__________。

乙方在甲方處工作，_____年_____月_____日乙方在出車過程中受傷，導致鎖骨骨折，事發后乙方入院治療，甲方已經支付醫療費用，現甲乙雙方進行了充分溝通，就賠償事宜雙方本著互諒互讓、一次性解決問題的原則，經協商一致，自愿達成如下協議：

一、甲方自愿在本協議簽訂后立即向受害人乙方支付賠償款共計人民幣______元(大寫：____________元整)。此賠償數額是對乙方因本次事故導致的所有損失的賠償，包括但不限于：__________誤工費、護理費、營養費、交通費、后續治療費等。

二、本協議是乙方請求賠償的一次性、終結性賠償協議，乙方自愿放棄起訴的權利，并承諾不再就本次糾紛以其他任何途徑和方法再次向甲方提出任何賠償要求。

三、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀，并理解無誤，甲乙雙方對此處理結果完全滿意，現一次性了斷。

四、本協議為雙方平等自愿協商的'結果，是雙方真實意思表示，且公平合理。

五、凡因執行本協議所發生的.或與本協議有關的一切爭議，雙方應通過友好協商解決;如果協商不能解決，應提交甲方所在地的人民法院訴訟解決。在訴訟過程中，除雙方有爭議正在進行訴訟的部分外，本協議應繼續履行。

六、本協議自甲乙雙方簽字/蓋章之日生效。本協議一式兩份，甲乙雙方每人各執一份，具有相同的法律效力。

甲方：__________乙方：__________

_____年____月____日_____年_____月_____日

治安調解協議書模板（篇6）

甲方：

乙方：

_____年__月__日，甲方之夫駕駛_________號貨車交通肇事，致乙方之弟受傷后搶救無效死亡。現甲方與乙方就該交通事故的賠償事宜，經雙方平等協商、自愿達成如下協議：

一、賠償總額：人民幣_____元。

甲、乙雙方確定該交通事故賠償總額為：人民幣_____元，該賠償總額包括了死亡賠償金、喪葬費、被扶養人生活費、精神賠償金、有關人員處理喪事的費用等一切賠償費用。

二、支付方式：

1、首付：人民幣肆萬元，包含本協議前甲方已支付的兩萬元，即本協議簽訂后甲方再立即支付兩萬元。

2、第二期：乙方申請法院解除對號車的財產保全措施。由甲方和乙方共同出賣該車，出售該車的所得作為第二期賠償款。若出賣款超過10萬元，超過后的'余額退還甲方。如出賣款達不到10萬元，按本條第3項執行。

3、余款：在依前兩款支付后的余款，甲方承諾在____年__月__日前支付完畢。

三、本協議簽訂后，甲、乙雙方就本次交通事故的民事賠償協議已達成。乙方不得就本次交通事故的.損害賠償事宜再次向對方及任何第三方提出賠償要求或提起訴訟。

四、乙方認為，此交通事故發生后，甲方進取協商賠償事宜、主動賠償乙方損失，確有悔意，取得了乙方的諒解。鑒于此，乙方懇請人民檢察院、人民法院等司法機關從輕、減輕或者免予追究肇事者的刑事職責。如需乙方配合甲方為減輕或免予追究肇事者刑事職責的工作，乙方有義務予以配合。

五、本協議書一式四份，甲、乙雙方各執一份，呈檢察院、法院各一份，甲乙雙方簽字生效。

甲方：乙方：

_____年__月__日_____年__月__日

治安調解協議書模板（篇7）

甲方：______________________身份證號碼：_________________________________

乙方：______________________身份證號碼：_________________________________

因甲方________________________，致____________受傷。____________受傷較重，在____________醫院住院治療。現在治療已經告一段落，____________已基本康復。

經甲乙雙方在平等、公平、誠信的基礎上協商，達成如下協議，雙方共同遵守，任何一方不能反悔。

一.甲方兩人在____________醫院治療的醫療費用____________元(大寫：________________元整)由乙方支付。

二.除醫療費用外，乙方一次性賠償甲方兩人共計人民幣____________元。(大寫：________________元)該款由甲方兩人自行分配(如何分配與乙方無關)本款包含住院伙食補助費、住院護理費、誤工費、交通費等所有費用。甲方收到該款后，是否繼續進行復查(或治療)由甲方決定，費用由甲方自行承擔，與乙方無關。病情的轉變結果與乙方無關。

三.雙方因此次事故導致的車輛損失各人自負，各自的`修理費各自承擔。

四.雙方當事人在協議上簽字后，乙方應當場支付賠償費用。

五.甲方收到該款后，放棄了任何形式的賠償和補償。不得以任何理由和借口糾纏乙方，包含向任何機關和部門通過訴訟或非訴訟的`形式再主張權利。

六.甲、乙雙方簽字后，甲方將向保險公司索賠的權利全部轉移給乙方，且甲方有義務協助乙方辦理保險索賠。甲方應在簽訂《協議書》當日向乙方提供身份證復印件及住院病歷復印件。

七.甲方向乙方提供保險索賠的相關證件后，由乙方自行辦理保險索賠事宜。如果索賠不成功，乙方不得以任何理由要求甲方返還;如果索賠成功，甲方也不能以任何理由要求對乙方取得的保險利益進行分配。

八.本協議一式____________份，甲方____________份、乙方____________份。

九、本協議雙方簽字(或蓋章)后生效。

甲方(簽章)：____________________________乙方(簽章)：_________________________________

聯系電話：______________________________聯系電話：__________________________________

________________年__________月__________日________________年

__________月__________日

治安調解協議書模板（篇8）

甲方：

乙方：

經雙方協商一致，現________(甲方)與______(乙方)就此事賠償事宜。本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣____元。

二、付款時間及辦法(含有關條件)：_____________________

三、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的``方式及后果不再與甲方有任何關系。

四、甲方在履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

五、甲方在履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

六、本協議為雙方平等、自愿協商的結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

七、本協議的內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

八、本協議為一次性終結處理協議，本協議書一式二份，雙方各執一份，經雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。

九、乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

十、其它：________________________

甲方：(簽字)蓋章乙方：(簽字)見證人：(簽字)

______年___月__日______年___月__日____年___月___日

治安調解協議書模板（篇9）

甲方：________，性別：_______，漢族，________年________月出生，現住_______，身份證號碼為：_______，聯系電話：_______。

乙方：________，性別：_______，漢族，________年________月出生，現住_______，身份證號碼為：_______，聯系電話：_______。

__年11月6日晚上，甲、乙雙方在________吃飯因甲主動勸酒過激時雙方摔倒后，以致甲方左腿受傷一事(手術后經法醫鑒定為輕傷：膝蓋處脛骨粉碎性骨折)。現甲、乙雙方根據各自的`過失程度，經充分協商，自愿達成如下協議：

一、乙方一次性支付醫療費人民幣__元(大寫：貳萬元整)給甲方。乙方根據甲方要求，提供相應的..票證供甲方辦理保險理賠手續。

二、甲方今后左腿出現任何問題均與無關。

三、甲方今后不得再因此事追究乙方的任何責任。

四、本協議一式三份，由甲、乙方和監督單位各執一份。本協議自簽字蓋章后之日起生效，各方都必須承擔協議中各自義務。

甲方：________

乙方：________

調解單位：________

調解單位(蓋章)_____

________年________月________日立

治安調解協議書模板（篇10）

甲方：________

乙方：_________

___受雇在甲方船上務工，__年七月_日不慎意外死亡。乙方系死者___的直系親屬。甲乙雙方就死者___的`善后事宜經協商一致，自愿達成條款如下：

一、甲方愿意一次性支付給乙方死亡賠償金、被扶養人生活費等等共計人民幣______萬元整(￥:______元)，乙方同意接受上述賠償款額;

二、甲方將上述______萬元整(￥:______元)于本協議簽訂后__日內匯入乙方指定的銀行帳號。帳號為：_______。_____________________________________________;

三、上述費用支付給乙方后，由乙方內部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無關;

四、甲方履行匯款義務后，乙方任何人就此事保證不以任何形式、任何理由就_____死亡一事向甲方要求其他任何費用;

五、甲方履行匯款義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因此事衍生的`結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任;

六、本協議為一次性終結處理協議;

七、本協議自甲乙雙方簽字后生效;

本協議一式兩份，甲乙雙方每人各執一份。

甲方：乙方：

____年_月_日

治安調解協議書模板（篇11）

甲方：________

乙方：_________

現因乙方_________于____年______月受傷，甲、乙雙方本著平等自愿、協商一致的`原則，就其受傷一事，達成如下協議：

1、甲方一次性向乙方支付補償款共計_____________(___萬___仟___佰元)人民幣，乙方對此項無異議，且不會再向甲方主張任何費用。

支付方式：甲方向乙方一次性支付現金_______________(___萬___仟___佰元)人民幣。

2、甲、乙雙方就本次事件的`賠償、補償等所有爭議問題一次性了結，再無任何其他爭議。

3、乙方承諾不得再就本次事件，以勞動、侵權或者其他任何理由向甲方要求賠償、補償或者主張其他任何權利，并不得干擾甲方及其工作人員的正常工作、生活。

甲方：乙方：

代表人：見證人：

_____年_____月_____日_____年_____月_____日

治安調解協議書模板（篇12）

甲方：________

乙方：________

_____年_____月_____日，未經甲方許可擅自進入甲方位于_____項目工地，發生意外事故，經搶救無效于_____年_____月_____日死亡。為妥善解決死亡善后事宜，甲乙雙方經過平等協商，本著人道主義的原則，在法律規定的范圍之內，達成協議如下：

1、死亡人：_____，住身份證號：_____（身份證原件及復印件）

2、各方確認因意外事故，經搶救無效死亡。

3、乙方簽字代表承諾已經得到所有近親屬的授權及認可，保證具有代表死者所有賠償權利主體（包括但不限于死者配偶、父母、子女）的`資格簽訂本協議。

4、甲方向乙方支付人民幣_____元，除以上費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。

5、乙方自行負責甲方所付款項在供養親屬間依法合理分配，如因此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。

6、甲方履行本協議項下的賠償義務后，本次意外事故處理一次性了斷，乙方保證死者近親屬及賠償權利主體不得再以該意外事故向甲方提出任何形式的.賠償要求，不得阻礙甲方正常營業。

7、本協議一式六份，效力相同，甲乙雙方各執兩份，見證人各執一份，協議雙方經過充分協商，完全理解并同意該協議的全部內容后，簽字或蓋章并生效。

甲方：________乙方：________

_____年_____月_____日

治安調解協議書模板（篇13）

甲方：__________，系________________________學生，監護人：___________。

乙方：___________，系________________________學生，監護人：___________

____________、____________兩學生于__________年_______月______日下午科學課期間，在學校操場活動器材上玩耍時，隨同一起的`______把__________雙杠上強行拉了下來，不幸造成__________左腿脛骨螺旋形骨折。經__________市中心醫院半年來的醫治基本痊愈。現經雙方監護人自原、平等協商答成如下一至解決協議：

1、依據事故經過事實，__________同學承擔__________元整(￥__________)(包括部分營養費、誤工費、家繳費);

2、再由學校通過保險公司等渠道一次補償_____________元整，(￥__________)部分營養費、誤工費、家繳費);剩余__________元(￥__________)有科學老師__________承擔。

3、此解決為這次意外傷害事故的.最終解決，__________家庭不再從任何渠道要求其它補、賠償;

4、__________左腿今后功能的完全恢復由監護人__________監護督促，__________家不再承擔任何責任。

甲方__________監護人：___________

乙方__________監護人：___________

________年_____月_____日

治安調解協議書模板（篇14）

甲方：_________________

乙方：_________________

乙方到甲方家梳絨，于_______年_______月_______日上午_________時左右，梳絨時因不慎至右手中指受傷，事故發生后甲方將乙方及時送往醫院治療。于______年_______月_______日痊愈出院，乙方要求甲方支付受傷賠償金，經雙方協調，甲方與乙方家屬及本人友好協商，雙方本著從人性化考慮、平等自愿、互諒互讓為原則，達成如下協議：

一、經甲、乙雙方協商同意，甲方向乙方支付受傷賠償金等及其它一切費用共計_________人民幣元(大寫：_________________)。住院期間，住院治療費生活費等一切費用已由甲方全部支付。

二、甲乙雙方簽署本協議后，雙方一切關系即行終止，同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由因上述事件要求甲方承擔其他任何費用或責任。

為確保此事故的完滿解決，甲、乙雙方在公平合理、平等自愿的'基礎上簽訂本書面協議，本協議是雙方真實意思和全部訴求的`表示，是一次終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行本協議，任何一方如違犯協議應承擔違約責任，本協議違約責任為：_________________由違約方單方承擔此事故和履行協議產生的所有費用。

本協議一式兩分，甲乙雙方各執一份，協議在甲、乙雙方簽字后即發生法律效力。

甲方（蓋章）：_______________ 乙方（蓋章）：___________________

甲方代表簽名：_______________ 乙方代表簽名：___________________

地址：_______________________ 地址：___________________________

電話：_______________________ 電話：___________________________

傳真：_______________________ 傳真：___________________________

日期：______年______月_____日 日期：_______年_______月_______日

治安調解協議書模板（篇15）

甲方：______

性別：__

民族：__

年齡：____

身份證號：________

戶口所在地:__市__縣__鎮__村__號

戶口性質：______

聯系電話：______

乙方：______

依據《中華人民共和國民法通則》及相關司法解釋，甲、乙雙方在平等自愿、協商一致基礎上，乙方本著人道主義和和諧社會等原則，雙方自愿達成如下協議：

一、本協議簽訂后__日內，乙方同意一次性支付甲方醫療費、殘疾賠償金、二次手術費等其他各類費用共計人民幣__元，甲方須簽寫收條。之后乙方不再負有任何其他經濟或法律責任。甲方同意放棄其他任何權利主張。

二、甲方今后出現任何問題均與乙方無關。

三、甲方今后不得再因此事向乙方主張任何權利，包括不得訴訟，并不得做任何有損或影響乙方形象或利益的.行為。

四、本協議的簽訂并不直接或間接的``表示乙方認可對甲方此事負有過錯或法律責任。

五、甲方如違反本協議，則乙方有權要求甲方返還全部費用并賠償其他損失。

六、本協議書一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。

甲方(簽字)：______

乙方：______

________年____月____日

________年____月____日