2025治安調解協議書樣板（優選13篇）

在現實社會中，協議書的使用頻率呈上升趨勢，簽訂協議書后則有法可依，有據可尋。一般協議書是怎么起草的呢？以下是小編為大家收集的治安調解協議書樣板，希望對大家有所幫助。

治安調解協議書樣板（篇1）

申請人：___，男，____年_月_日出生，漢，現住__市__區__鎮__村_組。職業：__廠操作工。

被申請人：___，男，____年_月_日出生，漢，現住__市__區__鎮__村_組。職業：__廠經營者。

糾紛簡要情況：____年__月__日晚7時左右，___在__廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重后果，并因此花去醫療費共計____萬余元。___拒絕為其支付醫療費用。___在多次于其交涉未果的情況下，向本調委會提出申請，要求對此事進行調解。

經調解，自愿達成如下協議：

1)由___承擔所有的醫療費用；

2)___一次性補償___誤工費、護理費、傷殘補助金及就業補助金合計____萬_仟元；

3)___與___即日起終止勞動關系及工傷保險關系。

履行協議的.方式、地點、期限：

1)本協議簽定之時，由___一次性支付給申請人___現金____萬_仟元。

2)在____年__月__日前，由___為___付清所有的醫療費用。

本協議一式三份，當事人、人民調解委員會各持一份。

當事人(簽名或蓋章)

調解員(簽名)

_______年___月__日(人民調解委員會印)

治安調解協議書樣板（篇2）

甲方：

乙方：(學生家長)

為了使您的孩子_________在本教育輔導中心健康快樂的學習,本中心堅持“安全第一，預防為主”的方針，切實做好學生的安全思想工作。為杜絕不安全隱患的存在，保證學生的安全，要求學生家長配合本中心做好學生的`安全工作，為此，

經甲、乙雙方共同協商，自愿達成以下協議：

一、乙方依法履行監護職責，教育學生遵守本中心安全管理制度，遵紀守法，配合甲方對學生進行安全教育，管理和保護工作。

二、甲、乙雙方按照《學生傷害事故處理辦法》，認定學生傷害責任，由責任方承擔相應的責任。

三、在本中心內，由于甲方管理上有過錯而造成學生傷害事故的，甲方承擔責任

四、在本中心內，由于乙方或者學生自身過錯造成的傷害事故，或因意外因素造成的學生意外事故，甲方不承擔責任。

五、學生違反本中心規章制度或紀律，違反本中心安全制度，如私自下河洗澡，課間追趕打鬧，外出不歸，攀爬樹木樓房等行為，造成學生傷害事故的，甲方不承擔責任。

六、在本中心內因學校教師，學生及其他人故意實施的違法侵權行為，造成學生人身傷害的致害人依法承擔一切責任.

七、在本中心內，學生自殺、自傷或因特定疾病突發死亡，甲方不承擔責任。

八、在本中心外，學生在自行上學、放學、返本中心，離本中心途中發生的學生傷害事故，意外事故，交通事故，甲方不承擔責任。

九、學生在往返學校途中，乘坐農用車等客運車輛、“三無車輛”及報廢車發生車禍而造成的傷害事故，甲方不承擔責任。

十、學生脫離乙方監護在校外租房居住而發生學生傷害事故的，甲方不承擔責任。

十一、因甲、乙方或其學生有過錯，造成學生傷害事故的，由甲乙雙方按責任大小共同承擔責任。

十二、學生傷害事故發生后，甲乙雙方按本協議通過商定方式解決：也可由當地政府及教育行政主管部門按本協議進行調解，調解無效的，當事人可以向人民法院起訴。

十三、本協議自甲乙雙方簽字之日起生效。

十四、協議一式二份，由甲乙雙方各執一份。

甲方(簽章)：

乙方(簽章)：

學生姓名(簽章)：

治安調解協議書樣板（篇3）

甲方：_____醫院

地址：_____

聯系電話：_____

郵政編碼：_____

乙方：_____

性別：_____

年齡：__________

身份證號碼：__________

住址：_____

聯系電話：_____

郵政編碼：_____與患者關系：□患者本人、□法定監護人、□委托代理人、□其他直系親屬

(若非患者本人，必須附授權文件、身份關系證明材料，并出具相關身份證明材料或委托授權文件。)

甲、乙雙方就患者__________ (身份證號碼：_____)

于_____年_____月_____日至_____年_____月_____日因診治_____在甲方住院/門診治療(住院/門診病案號__________)期間發生的醫療爭議，經雙方友好協商一致，自愿達成如下協議，以便共同遵守。

1、簡述治療經過：______________________________ 。

2、患者的現狀：__________________________________

3、是否需要繼續治療以及如何治療：_____________________________ 。

4、本協議一式_____份，甲乙雙方各執一份，_____，附件一份，為乙方與患者的'身份關系證明材料或授權文件。

5、本協議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

甲方：____

乙方：____

____年____月____日

____年____月____日

治安調解協議書樣板（篇4）

甲方：__________

乙方：__________

為了解決乙方工傷事宜，根據《勞動爭議調解仲裁法》、《工傷保險條例》的相關規定，雙方本著平等協商、互諒互讓的原則，經充分協商達成協議如下：

一、____年____月____日乙方在_____________施工過程中不慎受傷。乙方經治療過程中所發生的.費用已經由甲方全部支付。

二、雙方自本協議簽訂后解除勞動關系。

三、甲方一次性對給予乙方賠償_________元。該款包括本合同簽定后乙方的停工留薪工資、交通食宿費、護理費、住院伙食補助費后續治療中發生的掛號費、住院費、交通食宿費、住院伙食補助費、營養費、護理費、一次性傷殘就業補助金、一次性工傷醫療補助金、傷殘津貼、生活護理費、輔助器具費、一次性傷殘補助金以及因解除雙方勞動關系而產生的相關補償等各項費用。

四、上述款項甲方于本協議簽訂后支付給乙方壹拾 萬元整；于____年____ 月____日前支付乙方____ 元整；其余款項甲方于_____年底前支付完畢，如遇甲方資金困難，甲方可延遲至____ 年____ 月____日前付清，甲方如不按期給付，甲方延期按30%的違約金付給乙方。

五、本協議簽訂后，關于本次工傷賠償及解除勞動關系全部解決完畢，雙方不得向對方主張其他權利。

六、本協議是甲乙雙方自愿的，真實意思的表示，經雙方簽字生效，任何一方均不得以任何理由進行翻悔。

甲方：__________

乙方：__________

______年____月____日

治安調解協議書樣板（篇5）

甲方：

乙方：

一.事故發生時間：____年____月____日；地點：____

二.事故概況：____年____月____日中午，___駕駛____與____在____發生交通事故，___送__醫院經搶救無效死亡。

三.協議條款：

甲乙丙三方在自愿的基礎上，依據國家相關法律、法規的規定，在__分局交通警察支隊的`見證下,經協商一致，就事故賠償事項協議如下：

1.乙方和丙方一次性賠償甲方各種人身損害賠償項目以及財產損失項目等費用共計__萬元(小寫：__元)整，其中包括已預付人民幣__萬元和剩余款項__萬元。

2.甲方同意接受上述賠償款項，認同__分局交通警察支隊所作的事故責任認定，承諾不再要求乙方、丙方任何形式的費用和承擔其他任何責任，并保證不再要求司法部門追究乙、丙方的任何責任。甲方保證配合乙、丙方向司法機關等有關部門說明情況，出具相關文件或證明。

3.甲方要積極配合乙方、丙方進行事故保險理賠事宜。

4.本協議簽訂后拾個工作日內向甲方支付賠償金__萬元，剩余款項__萬元，待丙方與保險公司理賠工作結束后拾個工作日內全部付清。

5.丙方支付上述款項時甲方應出具收據。

6.甲方到場簽字人（或委托人）保證有全權代理權。

7.本協議一式四份，甲方和乙、丙方各執一份，__分局交通警察支隊留存一份，四份具有同等的法律效力，自雙方簽字（蓋章）之日生效。

甲方：____

乙方：____

____年____月____日

____年____月____日

治安調解協議書樣板（篇6）

甲方：

乙方：

____年____月_____日晚，甲方駕駛一輛白色面包車在______把在路邊行走的乙方撞傷，致使乙方_____。甲方立即將乙方送至_______醫院緊急救治。

住院期間，甲方妻子一直陪伴照顧。_____年_______月_______日，乙方治愈出院。雙方友好協商，并經雙方家屬同意，無異議，就相關賠償事宜協議如下：

一、乙方住院期間醫療等費用全部由甲方承擔。

二、出院后，甲方一次性付給乙方營養費____元，誤工費____元，鑲牙費____元，復查費_____元，合計_____元。

三、以上各項費用一次性付清后，甲方不再負任何責任。

四、本協議一式三份，雙方各持一份，交警大隊備案一份。

甲方：____

乙方：____

____年____月____日

____年____月____日

治安調解協議書樣板（篇7）

甲方：

乙方：

因甲方_____駕駛摩托車_____從_____到_____方向行駛，在行至_____處與乙方駕駛的車牌為_____貨車相撞，致_____受傷。_____受傷較重，在縣人民醫院住院治療。現在治療已經告一段落，_____已基本康復。

經甲乙雙方在平等、公平、誠信的基礎上協商，達成如下協議，雙方共同遵守，任何一方不能反悔。

一、甲方兩人在縣人民醫院治療的醫療費用_____元(大寫：_____元整)由乙方支付；

二、除醫療費用外，乙方一次性賠償甲方兩人共計人民幣_____元(大寫：_____元)。該款由甲方兩人自行分配(如何分配與乙方無關)。本款包括住院伙食補助費、住院護理費、誤工費、交通費等所有費用。甲方收到該款后，是否繼續進行復查(或治療)由甲方決定，費用由甲方自行承擔，與乙方無關。病情的變化結果與乙方無關。

三、雙方因此次事故造成的車輛損失各人自負，各自的修理費各自承擔。

四、雙方當事人在協議上簽字后，乙方應當場支付賠償費用。

五、甲方收到該款后，放棄了任何形式的賠償和補償。不得以任何理由和借口糾纏乙方，包括向任何機關和部門通過訴訟或非訴訟的`形式再主張權利。

六、甲、乙雙方簽字后，甲方將向保險公司索賠的權利全部轉移給乙方，且甲方有義務協助乙方辦理保險索賠。甲方應在簽訂《協議書》當日向乙方提供身份證復印件及住院病歷復印件。

七、甲方向乙方提供保險索賠的相關證件后，由乙方自行辦理保險索賠事宜。如果索賠不成功，乙方不得以任何理由要求甲方返還；如果索賠成功，甲方也不能以任何理由要求對乙方取得的保險利益進行分配。

八、本協議一式三份，甲方兩份、乙方一份。

甲方：____

乙方：____

____年____月____日

____年____月____日

治安調解協議書樣板（篇8）

甲方：

乙方：

______年______月______日，____________在公路上騎電動自行車正常行駛的過程中，和____________駕駛的____________號貨車相撞，致使____________受傷。____________被撞傷后立即到____________醫學院附屬醫院住院治療，住院30天后于_____年______月______日好轉出院。經和________交警大隊認定，在此次交通事故中雙方負同等責任。根據呼市道路交通事故傷殘評定委員會鑒定結論，________的傷殘等級被評定為七級和八級，綜合賠償指數為45%。據查，肇事車輛________號貨車是________出資購買的，又雇傭________負責駕駛。經雙方進行協商一致，達成以下賠償協議：

一、由司機________和車主________共同賠償________醫療費、殘疾賠償金、誤工費、住院伙食補助費、護理費、營養費、精神撫慰金、二次手術費、被扶養人生活費、鑒定費、電動車費、交通費等共計(217538.30—16000元)÷2=100769.15元；

二、以上款項一次性支付，支付后雙方均不得反悔，________不得再追究司機和車主的'任何責任，放棄對兩賠償人的訴權；

三、雙方再無其他爭議。

四、本協議一式三份，雙方各執一份，交有關部門備案一份。自簽字之日起生效。

甲方：____

乙方：____

____年____月____日

____年____月____日

治安調解協議書樣板（篇9）

甲方：

乙方：

____年____月____日____時左右，甲方與乙方在________________發生刮碰，事后，甲方及時送乙方去醫院進行了CT，X光機及B超檢查，經診斷為軟組織損傷，沒有造成器官損傷及其他身體傷害。甲乙雙方經平等協商，就乙方損失自愿達成一次性賠償協議，現依據國家法律和相關規定，對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下，雙方須謹遵恪守：

一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計________元人民幣，大寫：________整不包括已經支付的醫藥費，交通費等________元。

二、損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、后續治療費、精神損失費等各項損失賠償。

三、本協議簽定時，甲方支付乙方________元。甲方在收取乙方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據等全部交付給乙方，并保證票據材料的真實性。并出具收條。

四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。

五、本協議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的`，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對協議提出反悔。

六、本協議自雙方當事人簽字生生效。

七、本協議一式三份，甲乙雙方各一份，交警一份，三份協議均是正本，具有同等法律效力。

甲方：____

乙方：____

____年____月____日

____年____月____日

治安調解協議書樣板（篇10）

甲方：

乙方：

________年____月____日____時____分，乙方_____駕駛二輪輕便摩托車在________鎮________路段與甲方_____駕駛的'正三輪貨運摩托車發生碰撞，導致乙方受傷住院治療。對此交通事故，____縣公安局交通警察大隊《交通事故認定書》認定，_____對過錯行為負此事故的主要責任，_____對過錯事實負有次要責任。現甲方與乙方就該交通事故的賠償事宜，經雙方平等協商、自愿達成如下協議：

一、甲方一次性賠償乙方受傷醫療費、護理費、誤工費、交通費、事故車賠償費、后續治療費、精神損害撫慰金、傷殘補償等一切賠償費用共合計人民幣_____萬元(￥________元)整，本協議簽訂之日起甲方以現金方式付給乙方人民幣____萬元(￥________元)整。

二、乙方投保的交強險及商業第三者責任險，由甲方委托訴訟代理人向保險公司主張權利，所得賠償款全部歸乙方所有。

三、本協議簽訂后，本起交通事故引起民事、刑事及行政責任等一次性處理終結，乙方不得再以任何理由向甲方主張任何權利。

四、本協議訂立生效后，乙向有關司法機關出具諒解書。

五、本協議經雙方當事人簽字后生效。

六、本協議一式三份，雙方各持一份，公安機關備案一份。

甲方：____

乙方：____

____年____月____日

____年____月____日

治安調解協議書樣板（篇11）

甲方：

乙方：

____年__月__日晚，乙方駕駛____車在____縣行駛時，將行人甲方致傷。事故發生后，乙方立即將甲方送往_____醫院就診治療，經診斷傷勢較輕，甲方提出協商解決并由乙方簽署協議，現甲方經住院觀察，已決定于____年__月__日康復出院。

受傷人員認為自己傷情輕微，雙方當事人對于事故事實與成因沒有爭議，根據國家民事賠償有關法律規定，甲乙雙方自愿達成以下賠償協議：

1、乙方承擔甲方住院期間的全部住院和治療費用。

2、乙方承擔甲方后續治療、勞務、精神損失費_______元。

3、本協議各項賠償費用共計(大寫)_________元，(小寫)_______元。由乙方向甲方支付，甲方確認自乙方支付時起與本案再無任何關系，本案就此完結。

4、雙方均認可以上賠償事項，甲方承諾不再提起任何與本案有關的訴訟和仲裁，以后甲方傷情和康復發生任何變化，乙方均不再負擔任何法律責任。

本協議一式兩份，甲乙雙方各持一份，雙方文本具有同等法律效力。

甲方：____

乙方：____

____年____月____日

____年____月____日

治安調解協議書樣板（篇12）

甲方：

乙方：

______年_____月___日上午，乙方在地上車乘坐甲方由____________駕駛的____________號大客車前往____________，客車到____________后，在乙方下車門時，因車輛突然后溜，致使乙方倒地受傷，于____年______月____日至____年______月____日在__住院治療。現乙方自愿出院，并同意參照國家有關道路交通事故損害賠償處理的.規定項目和標準進行一次性賠償。經甲乙雙方充分協商，對乙方受傷后的相關賠償問題，達成如下一致協議：

一、乙方的住院醫療費人民幣____________元、住院護理費____________元（30天×27.4元／天）、住院伙食補助費300元（30天×10元／天），以上費用合計人民幣____________元由甲方承擔；

二、乙方出院后的繼續治療費、護理費等相關（包干）費用合計人民幣____________元，由甲方一次性補償；

三、本協議書一式三份，經雙方簽字生效，甲乙雙方有關本起事故的賠償爭議已全部解決；今后乙方不得以本起事故為由，再主張任何權利，雙方不得再發生與本起事故有關的糾紛。

甲方：____

乙方：____

____年____月____日

____年____月____日

治安調解協議書樣板（篇13）

甲方：

乙方：

甲乙雙方在平等自愿、協商一致的基礎上，就_______年________月______日乙方駕駛造成甲方傷害達成以下調解意見:

1、甲方因乙方駕駛而損壞甲方腳部。________人民醫院已治愈出院。

2、根據最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件若干問題的'解釋》，乙方應賠償甲方因乙方交通事故造成的所有經濟損失，如醫療費、護理費、交通費、住院伙食補貼、必要的營養費、殘疾賠償、康復費、后續治療費等。

三、乙方自本協議簽訂之日起一次性向甲方支付全部費用。

4、甲方收到乙方上述人身傷害賠償費后，不得繼續向乙方索賠或向人民法院提起訴訟，理由是賠償項目不足、身體傷害嚴重、后續治療其他并發癥。乙方不得以上述賠償項目多、賠償金額多等原因向甲方索賠。如果一方違約，違約方應向守約方支付違約金_______元。

5、鑒于乙方家屬在事故發生后能夠積極賠償，甲方達成了調解協議。因此，我們理解乙方應承擔的刑事責任，要求人民法院減輕和減輕乙方應承擔的刑事責任，對可能判處的緩刑不提出異議。

六、為保證乙方交通事故案件。甲方保證在公安機關、檢察機關、檢察機關、法院審理過程中給予積極支持和配合。通訊地址，聯系電話。

七、本協議自簽訂之日起生效。本協議一式五份，雙方一份，公安局、檢察院、法院一份。

甲方：____

乙方：____

____年____月____日

____年____月____日