人民調(diào)解協(xié)議書格式范文（10篇）

在現(xiàn)實社會中，很多地方都會使用到協(xié)議，簽訂了協(xié)議就有了法律依靠。那么協(xié)議的格式，你掌握了嗎？下面是小編為大家收集關(guān)于人民調(diào)解協(xié)議書格式范文，希望你喜歡。

人民調(diào)解協(xié)議書格式范文（精選篇1）

申請人姓名：____性別：____出生年月：____民族：住址：________聯(lián)系方式：________

被申請人姓名：____性別：____出生年月：____民族：住址：________聯(lián)系方式：________

糾紛的主要事實和爭議的事項：________________________

申請人____與被申請人________糾紛一案，各方當(dāng)事人自愿申請________人民調(diào)解委員會的調(diào)解。經(jīng)審查，本案符合人民調(diào)解委員會受理調(diào)解，在人民調(diào)解委員會的調(diào)解下雙方自達(dá)成如下的協(xié)議：

1、___________________________

2、___________________________

3、___________________________

4、___________________________

本協(xié)議具有民事合同性質(zhì)，受法律保護(hù)，各方當(dāng)事應(yīng)當(dāng)按照協(xié)議覺和及時履行自己的義務(wù)，不得擅自變更或者解除本協(xié)議，否則將承擔(dān)法律后果。

本協(xié)議一式____份，由雙方當(dāng)事人、調(diào)委會各持一份，具有同等效力。

申請人（簽名）__________被申請人（簽名）________

____年____月____日____年____月____日

調(diào)解員：________________記錄員：____________

________人民調(diào)解委員會

____年____月____日

人民調(diào)解協(xié)議書格式范文（精選篇2）

申請人姓名：________性別：____出生年月日：________民族：________職業(yè)：____住址：________________身份證號碼：___________聯(lián)系方式：_______________

被申請人姓名：________性別：____出生年月日：________民族：________職業(yè)：____住址：____________________身份證號碼：___________聯(lián)系方式：_______________

被申請人姓名：________性別：____出生年月日：________民族：________職業(yè)：____住址：____________________身份證號碼：___________聯(lián)系方式：_______________

糾紛的主要事實和爭議事項：_____年____月____日，被申請人因____________________________________________，向申請人________________借貸（或結(jié)欠）_______________________。被申請人____________出具給申請人《借條》（或《欠條》）一張，約定內(nèi)容：借款金額____________________；借款期限______________；利率______________。并由被申請人_____________提供擔(dān)保，擔(dān)保內(nèi)容_____________________________。逾期后，被申請人還款情況：

_____________，尚余____________________未還。

因_______________________________，引起糾紛，申請調(diào)解。

本案各方當(dāng)事人自愿將民間借貸/債務(wù)糾紛申請____________________人民調(diào)解委員會調(diào)解。經(jīng)審查，本案符合人民調(diào)解委員會受理條件，在人民調(diào)解員____________主持調(diào)解下，各方當(dāng)事人自愿達(dá)成如下協(xié)議：

1、被申請人________________償還給申請人________________借款（欠款）本金______________，利息_________，合計________元。還款期限____________，還款方式___________________。

2、被申請人_____________承擔(dān)但保責(zé)任，償還給申請人____________借款（欠款）本金___________，利息___________，合計___________元。還款期限______________，還款方式____________________。

本協(xié)議書具有民事合同性質(zhì)，受法律保護(hù)。各方當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照協(xié)議自覺和及時履行自

己的義務(wù)，不得擅自變更或者解除本協(xié)議，否則將承擔(dān)法律責(zé)任。

雙方自愿于本協(xié)議簽訂后30日內(nèi)向__縣人民法院申請司法確認(rèn)，一經(jīng)司法確認(rèn)，本協(xié)議即具有法律效力，一方拒絕履行或者未全部履行的，對方可以向作出確認(rèn)決定的人民法院申請強制執(zhí)行。

本協(xié)議一式________份，由雙方當(dāng)事人、調(diào)解組織各執(zhí)一份，具有同等效力。

申請人（簽名）____________被申請人（簽名）____________

_____年____月____日_____年____月____日

調(diào)解員（簽名）___________記錄人（簽名）___________

人民調(diào)解委員會（蓋章）

______年____月____日

人民調(diào)解協(xié)議書格式范文（精選篇3）

當(dāng)事人姓名______性別______民族______年齡______

職業(yè)或職務(wù)______聯(lián)系方式______

單位或住址______

當(dāng)事人姓名______性別______民族______年齡______

職業(yè)或職務(wù)______聯(lián)系方式______

單位或住址______

糾紛主要事實、爭議事項：______________________________________________________________

經(jīng)調(diào)解，自愿達(dá)成如下協(xié)議：_____________________________________________________________

履行方式、時限：________________

本協(xié)議一式______份，當(dāng)事人、人民調(diào)解委員會各持一份。

當(dāng)事人(簽名蓋章或按指印):______人民調(diào)解員(簽名):______

當(dāng)事人(簽名蓋章或按指印):______記錄人(簽名):______

人民調(diào)解協(xié)議書格式范文（精選篇4）

申請人：__×，男，____年×月×日出生，漢，現(xiàn)住__市__區(qū)__鎮(zhèn)__村×組。職業(yè)：__廠操作工。

被申請人：__×，男，____年×月×日出生，漢，現(xiàn)住__市__區(qū)__鎮(zhèn)__村×組。職業(yè)：__廠經(jīng)營者。

糾紛簡要情況：____年__月__日晚7時左右，__×在__廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴(yán)重后果，并因此花去醫(yī)療費共計×萬余元。__×拒絕為其支付醫(yī)療費用。__×在多次于其交涉未果的情況下，向本調(diào)委會提出申請，要求對此事進(jìn)行調(diào)解。

經(jīng)調(diào)解，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

1)由__×承擔(dān)所有的醫(yī)療費用;

2)__×一次性補償__×誤工費、護(hù)理費、傷殘補助金及就業(yè)補助金合計×萬×仟元;

3)__×與__×即日起終止勞動關(guān)系及工傷保險關(guān)系。

履行協(xié)議的方式、地點、期限：1)本協(xié)議簽定之時，由__×一次性支付給申請人__×現(xiàn)金×萬×仟元。2)在____年__月__日前，由__×為__×付清所有的醫(yī)療費用。

本協(xié)議一式兩份，當(dāng)事人、人民調(diào)解委員會各持一份。

當(dāng)事人(簽名或蓋章)、

調(diào)解員(簽名)

年月日(人民調(diào)解委員會印)

人民調(diào)解協(xié)議書格式范文（精選篇5）

________（男，________歲，戶籍地址：________________，身份證號：___________________）聯(lián)系電話：__________________

________（男，________歲，身份證號：____________，戶址：__________________），聯(lián)系電話：__________________

________，女，_____族，____年____月____日，身份證：________________，______省______縣______________，聯(lián)系電話：_____________

糾紛簡要情況：

20_____年____月____日，________鎮(zhèn)__________剪刀廠工人____（男，____________歲，_____省_______縣____________，身份證號：______________）在該廠拋光剪刀時意外受傷，____發(fā)生工傷事故后，經(jīng)____市人民醫(yī)院搶救無效死亡，后____遺體暫存于____殯儀館保存。目前____的家屬代表____、____就____工傷死亡事故經(jīng)濟(jì)補賠償向____市____鎮(zhèn)人民調(diào)解委員會提出申請要求調(diào)解。

經(jīng)調(diào)解，雙方在平等自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議：

1、____一次性賠償____家屬一次性工亡補償金、直系親屬供養(yǎng)金、喪葬費等各種費用共計人民幣______________萬元整（￥____________元，含相關(guān)的保險賠償費），相關(guān)的火葬費、殯儀館費、搶救費（含治療費）由____負(fù)責(zé)。

2、____家屬的其他損失由其親屬代表自行承擔(dān)。____親屬代表已表示對此所造成的法律含義及法律后果已充分理解。另____的親屬應(yīng)得的相關(guān)賠償?shù)姆峙涫乱擞蒧___親屬代表與相關(guān)利害關(guān)系人自行分配處理，與____無涉。

3、____家屬代表應(yīng)無條件配合提供甲方用于保險理賠所需的相關(guān)手續(xù)、證明資料。保險公司賠償給家屬（受益人）的賠償金已包含在______萬元賠償金之內(nèi)，并直接由保險公司打入受益人帳戶，該筆賠償金由____從總的賠償費用中扣除。

4、____的'擔(dān)保的優(yōu)先責(zé)任人為____、____，并因此承擔(dān)相應(yīng)的優(yōu)先擔(dān)保賠償義務(wù)。

____親屬的擔(dān)保的優(yōu)先責(zé)任人為____、____，如因____家屬內(nèi)部分配因此所造成的相關(guān)糾紛由他們倆人負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)解決，與____方無關(guān)。

5、本協(xié)議屬一次性調(diào)解終結(jié)，今后雙方就此再無任何糾葛，否則責(zé)任自負(fù)，雙方所約定的違約金為未付金額的________________%，并同時追索相關(guān)的同期貸款利率。

6、本協(xié)議一式四份，簽字生效。雙方當(dāng)事人、____派出所、____鎮(zhèn)人民調(diào)解委員會各執(zhí)一份。

履行協(xié)議的時間、地點和方式：①甲方于20____年____月____日付乙方人民幣____萬元整（￥______元）；②甲方于20____年____月____日付乙方人民幣____萬元整（￥______元）；③甲方于________________年____月____日、________年____月____日、________年____月________日、________年____月____日，每年分別給予乙方人民幣____________萬元整（￥____________元）。注：上述相關(guān)費用已包含相關(guān)的保險賠償費用，實際支付中應(yīng)予在最后一筆賠償費用（￥______元）中扣除保險公司已實際支付的賠償金。

當(dāng)事人（簽名或蓋章）：________________

當(dāng)事人（簽名或蓋章）：________________

調(diào)解員（簽名）：______________________

見證人（簽名）：_________

_____________

________鎮(zhèn)人民調(diào)解委員會

____年____月____日

人民調(diào)解協(xié)議書格式范文（精選篇6）

甲方： 身份證號碼：

乙方： 身份證號碼：

經(jīng)兩方協(xié)商一致，現(xiàn)甲方與乙方就 賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：

一、甲方愿意支付乙方家長一次性賠償費用 元整。

二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。

三、甲方履行賠償義務(wù)后，此事處理即告終結(jié)，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

四、甲方履行賠償義務(wù)后，甲乙兩方之間不再有任何相關(guān)此事的權(quán)利、義務(wù)。甲乙兩方不以任何形式和任何理由向?qū)W校提出其他任何賠償費用要求。

五、本協(xié)議為兩方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是兩方真實意思表示。

六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙兩方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙兩方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙兩方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

七、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議書一式三份，甲乙兩方當(dāng)事人各執(zhí)一份，見證方執(zhí)一份。經(jīng)兩方簽字后生效，甲乙兩方當(dāng)事人各應(yīng)以此為據(jù)，全面切實履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。

甲方：（簽字） 年 月日 乙方：（簽字） 年 月日 見證方：（簽字）年 月日

人民調(diào)解協(xié)議書格式范文（精選篇7）

編號：【20__】洪和自民調(diào)字第 號

當(dāng)事人（社會組織名稱）： 性別： ，年齡： ，民族： ，職業(yè)： 單位或住址： 當(dāng)事人（社會組織名稱）： 性別： ，年齡： ，民族： ，職業(yè)： 單位或住址：

糾紛主要事實、爭議事項：

陳女，36歲，陳男，43歲，二人經(jīng)戀愛于20__年2月依法登記結(jié)婚?；楹箨惻l(fā)現(xiàn)陳男有惡習(xí)，為此，雙方經(jīng)常發(fā)生口角。兒子出生后，由于教育理念的差異，雙方又經(jīng)常發(fā)生矛盾，為此雙方感情日益淡薄。隨著時間的推移，陳男的賭癮越來越大，陳女認(rèn)為陳男深陷，已對家庭的安全構(gòu)成了威脅，遂產(chǎn)生了離異的念頭。因陳男自知理虧，便表示同意離婚，雙方經(jīng)協(xié)商達(dá)成離婚協(xié)議，并于20__年8月初在徐匯區(qū)婚姻登記機(jī)關(guān)登記離婚。

離婚協(xié)議對離婚及離婚后共有財產(chǎn)的分割，兒子的撫養(yǎng)權(quán)、探視等均做了明確的約定，其中第三條約定：“雙方坐落在滬閔路X弄X號X室的房屋一套，價值人民幣135萬元，現(xiàn)經(jīng)雙方協(xié)商歸陳女所有，由陳女給付陳男人民幣70萬元，20__年8月底支付40萬元，余款30萬元于20__年年底付清。房屋的公積金貸款由陳女支付。房內(nèi)的家用電器及家具等，均歸陳女所有。陳男須于本協(xié)議生效后15天內(nèi)遷出上述居住地。

然而雙方到期后均未履行各自的義務(wù)。期間，陳女與陳男繼續(xù)同

居，并由陳男承擔(dān)家庭開支。半年后，陳女覺得這樣同居不妥，便主動按照約定給付陳男房款70萬元，但陳男在接受了該房款后卻拒絕遷出。

經(jīng)調(diào)解，自愿達(dá)成如下協(xié)議： 一、房屋歸陳女所有； 二、判令陳男協(xié)助辦理過戶手續(xù)并遷出房屋。

履行協(xié)議的方式、期限：簽訂本協(xié)議的15日內(nèi)履行協(xié)議約定內(nèi)容。 本協(xié)議一式四份，雙方當(dāng)事人、人民調(diào)解委員會及和平派出所各執(zhí)一份。

當(dāng)事人（簽訂蓋章或按指?。?人民調(diào)解員（簽字）

當(dāng)事人（簽訂蓋章或按指?。?記錄人（簽字）

（人民調(diào)解委員會印章）

年 月 日

人民調(diào)解協(xié)議書格式范文（精選篇8）

當(dāng)事人：

蘭花玉（繼母，繼承人），女，19____年____月____日生，漢族，現(xiàn)住上海市____區(qū)____路____弄____室。

佘敏方（繼子，繼承人），男，19____年____月____日生，漢族，現(xiàn)住上海市____區(qū)____路____弄____室。

佘亦藍(lán)（繼女，繼承人），女，19____年____月____日生，漢族，現(xiàn)住上海市____區(qū)____路____弄____室。

原西北工業(yè)學(xué)院畢業(yè)、1995年元月退休于____解放軍________工廠的佘茂林（蘭花玉丈夫、佘敏方和佘亦藍(lán)父親），20__年11月18日過世。佘茂林生前所立自書遺囑內(nèi)容包括：一是安葬費、工作單位有關(guān)補助，均由蘭花玉領(lǐng)去；二是大光路58號29幢208室歸佘敏方，但須交15萬元于蘭花玉以作補償；三是吳康四村49號208室房產(chǎn)，可讓蘭花玉居住到過世后歸還，否則應(yīng)按房價升值和原有購房出資比例，扣去其用于我治病費用后分給蘭花玉全權(quán)處理；四是我原工作單位有關(guān)對老職工福利分房的處理，由蘭花玉與佘敏方、佘亦藍(lán)共同商議處理。

現(xiàn)三方當(dāng)事人對如何落實被繼承人佘茂林遺囑意見有悖，請求居委會等有關(guān)調(diào)解組織給予調(diào)解。調(diào)解人員指出，首先，該遺囑形式要件構(gòu)成齊全，內(nèi)容大部合法有效。其次，吳康四村49號208室房產(chǎn)，由于權(quán)利人系佘敏方和佘茂林外孫______，并非佘茂林生前合法財產(chǎn)，遺囑人無權(quán)處分，該條內(nèi)容應(yīng)屬于無效。再次，安葬費、遺囑人原單位有關(guān)補助，亦不是遺囑人生前合法財產(chǎn)，而且遺囑只說“領(lǐng)去”，并沒有明確權(quán)屬處置。

經(jīng)居委會等調(diào)解組織主持，三方當(dāng)事人遵循互諒互讓精神，根據(jù)被繼承人佘茂林遺囑和繼承法有關(guān)規(guī)定，經(jīng)充分協(xié)商達(dá)成如下一致意見，供三方共同遵行：

一、被繼承人的喪葬補助費、撫恤金、補助費以及被繼承人原單位有關(guān)補助或者其他不可預(yù)見補貼，均由蘭花玉領(lǐng)取并歸蘭花玉所有。

二、大光路58號29幢208室房屋產(chǎn)權(quán)歸佘敏方所有，蘭花玉和佘亦藍(lán)應(yīng)當(dāng)協(xié)助佘敏方辦妥變更登記手續(xù)，所需各項費用由佘敏方承擔(dān)，佘敏方支付15萬元人民幣給蘭花玉以作補償。

三、盡管遺囑人對吳康四村49號208室房產(chǎn)遺囑處分無效，但佘亦藍(lán)仍自愿支付給蘭花玉人民幣3萬元補償，以表達(dá)誠意。該3萬元人民幣補償支付后30日內(nèi)，蘭花玉搬出該房屋。

四、遺囑人佘茂林所述其原單位福利分房的期權(quán)，如果原單位能夠兌現(xiàn)，由蘭花玉、佘敏方、佘亦藍(lán)三人均等出資購買，產(chǎn)權(quán)按份共有，各占三分之一，如果出售亦按該比例分割出售所得。

五、如被繼承人還有其他未列入遺囑的遺產(chǎn)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)均由蘭花玉自行處理和所有，與佘敏方、佘亦藍(lán)無關(guān)。但如果辦有關(guān)手續(xù)需要時，佘敏方、佘亦藍(lán)應(yīng)當(dāng)給予協(xié)助。

以上遺囑繼承分割，三方當(dāng)事人再無其他爭議，主持調(diào)解的居委會等調(diào)解組織予以支持。三方當(dāng)事人一致同意將此協(xié)議書申請有管轄權(quán)的人民法院予以司法確認(rèn)。

蘭花玉（簽章） 20__ 年 月 日

佘敏方（簽章） 20__年 月 日

佘亦藍(lán)（簽章） 20__年 月 日

調(diào)解組織1（簽章） 20__年 月 日

調(diào)解組織2（簽章） 20__年 月 日

調(diào)解組織3（簽章） 20__年 月 日

人民調(diào)解協(xié)議書格式范文（精選篇9）

甲方： 年齡： 住址： 身份證號碼：

乙方： 年齡： 住址： 身份證號碼：

丙方：年齡： 住址： 身份證號碼：

丁方：年齡： 住址： 身份證號碼：

甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則，綜合考慮各方實際情況，就20__年 月 日發(fā)生在 方工地的甲方人身損害賠償問題，經(jīng)各方協(xié)商，現(xiàn)達(dá)成和解協(xié)議如下：

一、各方確認(rèn)甲方于20__年 月 日在工作中于 工地受傷，后丙方墊付甲方 萬元用于其治療康復(fù)，對此，各方予以確認(rèn);

二、甲方于20__年 月 日治療終結(jié)出院，繼續(xù)康復(fù)，對此，各方予以確認(rèn);

三、就前述甲方人身損害賠償案件，各方同意按一下比例劃分各方責(zé)任，即 方責(zé)任為 %， 方責(zé)任為 %， 方責(zé)任為 %;

四、方一次性補償給甲方業(yè)已發(fā)生和將來發(fā)生的與此事有關(guān)的醫(yī)藥費、護(hù)理費、營養(yǎng)費、交通費、伙食補助費、后續(xù)治療費、殘疾賠償金以及一切補償和賠償費用總計人民幣 元整(大寫： 萬元 ); 方支付 方墊付甲方的各種費用 元(大寫： 萬元)，甲方以及甲方有關(guān)親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請求，至此，各方之間在履行本協(xié)議后相互之間不再有任何債權(quán)債務(wù)糾紛。

五、、本協(xié)議經(jīng)各方簽字或者蓋章后生效。一式 份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，見證人一份，各方身份證復(fù)印件、營業(yè)執(zhí)照、機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件為本協(xié)議書附件。

甲 方(簽字)：

乙 方(簽字)：

丙方：

丁方 ：

見證人(簽字)：

簽約日期： 年 月 日

簽約地點：

人民調(diào)解協(xié)議書格式范文（精選篇10）

糾紛主要事實、爭議事項：

1996年，楊女士與范先生登記結(jié)婚，二人均系再婚。范先生與前妻育有一子，隨其前妻共同生活；楊女士早年喪偶，女兒跟隨楊女士的父母共同居住。兩人婚后共同居住在通北路上一間僅15平方米的老式里弄內(nèi)，楊女士并沒有外出工作，專心做起了全職主婦，每月要范先生固定給付零用錢。但楊女士并沒有安安分分的在家照顧范先生的起居飲食，還染上了賭博的惡習(xí)。輸了錢就問范先生要，要不到就大吵大鬧，不給范先生安寧。

1998年，范先生單位解困分房，夫婦倆便以租賃的形式入住到市光四村的房屋中，當(dāng)時的調(diào)配單上有范先生、楊女士夫婦、范先生的母親及范先生的兒子。入住后不久，范先生便將自己原先居住的位于通北路上的老式里弄房出租，房租為他所有。20__年，范先生在得到相關(guān)部門的準(zhǔn)許后，購置了另一套工農(nóng)四村的房產(chǎn)，產(chǎn)權(quán)登記人系范先生、范先生的前妻和范先生的兒子三人，并沒有楊女士的名字，這對再婚夫妻的矛盾就此產(chǎn)生。

楊女士認(rèn)為范先生此舉根本沒有把自己當(dāng)成一家人看待，很是生氣，更為范先生經(jīng)常過分的關(guān)心他的前妻而惱火不已。兩人還時常為一些家庭瑣事喋喋不休，雙方言語不和，甚至還動手打架。夫妻感情已出現(xiàn)裂痕。

不巧的是，楊女士的女兒在那時生病需要照顧，不得不暫時回到自己父母那里照顧女兒。范先生亦不能理解楊女士的愛女心切，便乘楊女士離家期間擅自將市光四村房屋的門鎖更換，不讓楊女士進(jìn)門。楊女士協(xié)同姐姐、女兒一同與范先生理論，甚至還想砸門而入，最后范先生還是念在夫妻之情，將新鎖的鑰匙給了楊女士。可是，楊女士依然滿腔憤怒，終于做出了過激的行為。20__年4月18日，楊女士乘家中無人，將家中所有的水、電、煤氣開關(guān)通通打開，自己跑出去。鄰居在聞到濃烈的煤氣味后撥打“110”報警。經(jīng)居委及時與范先生聯(lián)系，打開房門，家中一股煤氣味，滿地是水，一片狼藉。幸好及時發(fā)現(xiàn)，否則后果不堪設(shè)想。

經(jīng)調(diào)解，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

一、 二、 三、 楊女士自愿無償放棄市光四村房屋八分之一的產(chǎn)權(quán)和房屋的居住權(quán)，離婚后入住通北路房子。 范先生承諾不會讓自己的前妻和兒子再去騷擾楊女士，并賠償楊女士醫(yī)藥費六百元； 楊女士對自己的過激行為向范先生道歉。

履行協(xié)議的方式、期限：簽訂本協(xié)議的3日內(nèi)履行協(xié)議約定內(nèi)容。 本協(xié)議一式四份，雙方當(dāng)事人、人民調(diào)解委員會及和平派出所各執(zhí)一份。

當(dāng)事人（簽訂蓋章或按指?。?人民調(diào)解員（簽字）

當(dāng)事人（簽訂蓋章或按指?。?記錄人（簽字）

（人民調(diào)解委員會印章）

年月 日